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1、糖尿病高渗性昏迷 护理查房,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,查房内容,糖尿病的急性并发症,乳酸性酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷（HNDC）,又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷是由于应激情况下体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征多见于60岁以上老年2型轻症糖尿病患者及少数幼年1型糖尿病患者，病死率较高,发病诱因,药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰
2、腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水 摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。 应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等 上述诱因可以同时存在,临床表现 前驱期,在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病症状加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致,临床表现 典型期,如前驱期得不到及时治疗，病情继续发展，重者失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水引起的循环系统和神经系统症状(1) 循环衰竭：体格检查
3、可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷。再重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的因严重脱水而少尿、无尿。,（2）神经精神症状：约半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。 反射常亢进或消失，前庭功能障碍。（3）有时体温可上升达到40以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。（4）由
4、于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率,临床表现 典型期,诊断 实验室检查,(1)血糖极度升高 通常大于33.3mmol/L(2)电解质紊乱 血清钠常增高至150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。(3)血浆渗透压350mmol/L 或有效渗透压320mmol/L正常范围？,280310mmol/L,（4）血尿素氮常中度升高，可达28.5632.13mmol/L。血肌酐亦高，可达442530.4mol/L （5）白细胞在感
5、染情况下明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高 （6）尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性,治疗原则,迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键如无心、肾功能障碍，最初12小时内可快速补充生理盐水10002000ml，继以24小时5001000ml的速度静滴，至血压回升，尿量增加 但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl），改用5%葡萄糖液 多主张治疗开始即输等渗液，有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而即发脑水肿,小剂量应用
6、胰岛素：患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，多主张用小剂量胰岛素疗法。 这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 6U/h 胰岛素静脉滴注， 与补液同时进行。 当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每24g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。,补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天38g 不等
7、。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充 纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内,纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程13 天，控制在600ml 以内。,治疗诱因及并发症,控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功
8、的关键。 维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病例介绍,患者 徐桂珍，74岁，因“突发意识不清3小时”入院 现病史：患者昏迷，家属诉入院前3小时被护工发现神志不清，呼之不应。家属代诉有发热症状，体温最高39.0，送入我院急诊就诊。急诊拟 糖尿病高渗昏迷感染发热，收治入院 既往史：糖尿病史20余年，自服“拜糖平”
9、治疗，近期血糖波动在22mmol/l左右；高血压病史20余年，未服药治疗；乳腺癌手术40年；有“脑梗塞，老年痴呆”史2-3年；一年前始时有意识不清，半年前始卧床，大小便失禁，生活不能自理，入院前五天入住养老院，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,入室诊断,3、型呼吸衰竭,5、高血压3级（极高危）,4、2型糖尿病,2、重症肺炎,1、糖尿病高渗性昏迷,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,入室实验室检查,1、头颅、胸部、全腹部CT（2016-04-17 本院）示：两侧额顶叶皮层下、
10、两侧脑室旁及两侧基底节区腔梗；老年性脑改变；两肺感染，两下肺为著；腹腔肠管扩张、积气；后腹膜腔稍大淋巴结。 2、动脉血气（2016-04-17 ）示：PH 7.39 ，PC02 54.0mmHg、P02 51.0mmHg、K+ 2.30mmol/l，Glu 27.80mmol/l. 3、血常规（2016-04-17 ）示：WBC 9.59*10 9/L，N% 88.40%，Hb 121g/l； 4、急诊生化（2016-04-17 ）示：TNT 100.70pg/ml，血钠：160.0mmol/l，血氯：113.0mmol/l,肌酐：186.0umol/l，CK、CK-MB正常范围内。,入院处理
11、,主要治疗以及抢救经过,2016-04-17 , 14:50 为监测CVP以及使用血管活性药物等行右颈内静脉穿刺置管 同日16:30，患者血压54/40mmHg，改多巴胺为去甲肾上腺素升压，复查血气： PH 7.32，PC02 39.8mmHg，P02 66.0mmHg，K:3.42mmol/l，Na:152.9mmol/l，乳酸：4.61mmol/L ，Glu 26.30mmol/l，低钾高钠以及乳酸叫入院时改善，凝血常规示：纤维蛋白原升高明显，予以低分子肝素预防DVT 2016-04-18,17:30 多学科联合会诊后家用奥拉西坦改善神志治疗 2016-04-20,09:30 危急值汇报：
12、双侧血培养阳性，提示G+球菌，后停用莫西沙星，予以斯沃联合亚胺培南抗感染，同时复查血培养；生化回报：总蛋白47g/l，白蛋白21.0g/l，予以加用人血白蛋白治疗,2016-04-21,16:30 患者则G实验以及GM实验指标明显升高，由真菌感染的高危因素，予以家用伏立康唑抗真菌治疗；改呼吸机模式为自主呼吸模式 2016-04-21,16:30 患者则G实验以及GM实验指标明显升高，由真菌感染的高危因素，予以家用伏立康唑抗真菌治疗；改呼吸机模式为自主呼吸模式 2016-04-22,13:00 予以地塞米松注射后拔出气管插管 2016-04-24,15:00 复查生化回报：总蛋白50g/l，白蛋
13、白23.1g/l，继续予以人血白蛋白治疗,护理诊断,1.气体交换受损 与气道内黏液的堆积、肺部炎症等因素致呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效 与炎症引起的痰液过多有关 3.水电解质紊乱 与高血糖引起的严重脱水，血浆渗透压增高有关 4.营养失调：低于机体需要量 与糖尿病高消耗，昏迷无法进食有关 5.有皮肤完整性受损的危险 6.潜在并发症 低血糖、有感染加重的危险,一般措施,（1）按昏迷病人常规护理，去枕侧卧，及时清理口腔分泌物及呕吐物，保持气道通畅，防止吸入性肺炎。 （2）做好口腔护理，保持皮肤清洁，预防褥疮发生。 （3）密切观察体温脉搏、呼吸、血压及神志变化。 （4）正确记录出入量。 （5）
14、安全的护理：谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人 （6）气管插管的护理，深静脉置管的护理以及桡动脉置管护理,补液的护理,（1）建立2-3条静脉通道，以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行 （2）及时观察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，准确记录24h出入量 （3）按医嘱监测中心静脉压，为补液提供依据。 （4）遵医嘱予以胃管内鼻饲温开水，以及补钾治疗，并注意不可空腹补钾及注意稀释后补钾 （5）调节室温至24摄氏度，以利于降温，防止大量出汗水分丢失导致体液不足的况加重。,持续胰岛素治疗的护理,（1）小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数，当血糖13.9mmolL时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。 （2）按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h，病情平稳后改为Q2h，并将结果及时汇报给值班医生。 （3）密切观察病情，当患者血糖低于3.9mmolL,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是，应立即报告医生，积极配合处理。,
