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1、骨质疏松症的临床诊疗思路,广东省中西医结合医院康复科 查和萍,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼降钙素的临床应用,骨质疏松定义,骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,骨质疏松特点,年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加,骨质疏松流行病学,老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6 % ; 女性：23.5
2、 %,我国的统计资料,示图,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼降钙素的临床应用,年龄（岁）,8,12,16,20,30,50,70,90,男性,女性,骨 量,60,80,40,老年骨质疏松,绝经后骨质疏松,骨量的变化与年龄的关系,骨重建的调节因素,骨结构与骨强度,骨结构,骨强度,20岁,40岁,60岁,应力 - 应变曲线,张力,剪切力,示图,骨质疏松的发病机制,过度的骨重建破坏结构、影响胶原合成和基质矿化。,吸收深度,平均厚度,骨重建过程：,破骨细胞激活前后,成骨细胞,骨质疏松发病
3、的决定因素,骨量峰值低,快速骨丢失,骨量降低,骨力学强度下降,骨折危险性,骨结构退行性改变,疲劳性操作,骨小梁断裂,骨细胞死亡速率增加,骨细胞修复能力下降,骨质疏松发病的相关因素,1、免疫功能的影响：免疫功能对骨重建调节，通过两个环节来实现。其一，随着免疫功能而改变；其二，细胞因子和体液因子与骨代谢有关。 2、遗传基因的影响：白种人、黄种人比黑人发生骨质疏松症的几率高，且症状较重；身材矮小的人较身材高大的易发生骨质疏松症 3、物理因素的影响：包括是否经常运动，日光照射情况，重力负荷情况等因素，它们与骨质疏松症的发生有关。运动员少患骨质疏松症。,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治
4、疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼降钙素的临床应用,骨质疏松分类,原发性：型绝经后骨质疏松型老年性或退化性骨质疏松 继发性：内分泌疾患、药物、失重、制动、废用,原发性骨质疏松分类及特点,年龄 性别 病因 钙吸收 骨转换 病变骨类型 骨折常见部位,50 - 55岁 女 雌激素下降 下降，丢失增加 以高转换为主 主要是松质骨 脊椎, 桡骨远端, 60岁 男:女=1:2 1,25(OH)2D3合成下降 下降 以低转换为主 松质骨, 皮质骨同时 髋部,型-绝经后骨松 型-老年骨质疏松,绝经后骨质疏松的发病机理,雌激素缺乏,骨对PTH敏感性
5、,骨胶原的转换、成熟 ,骨吸收,骨盐的含量 ,血Ca,PTH ,1,25(OH)2D3,肠Ca吸收,负钙平衡,骨质疏松,老年骨质疏松症的发病机理,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH)2VitD3减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨质疏松,骨矿化减少,骨基质形成减少,转化生长因子下降,骨形成减少,骨 折,易跌倒,继发性骨质疏松症,可由下列疾病或药物引起 内分泌疾病 柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢等。 血液系统疾病 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等 慢性疾病 慢性肝病、肾病、慢性多关节病等
6、先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿症等 废用性 全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性 药物 抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼降钙素的临床应用,临床表现,身长缩短，驼背：主要是椎体前部骨折：其中以髋部骨折最为严重呼吸功能下降,58.4%,41.6%,腰背疼痛: 最常见、最主要,骨痛,无骨痛,示图,示图,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼
7、降钙素的临床应用,骨质疏松并发症-骨折,79.8%,20.2%,骨折,无骨折,骨质疏松并发-骨折流行病学,我国部分地区调研资料：北京、上海60岁人群骨质疏松性骨折患病率为15%部分省市调查50岁人群骨质疏松患病率为18.2-40.0%估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用 每年约150亿,主要的骨质疏松性骨折,骨折疏松性骨折的特点：,老年人：女性发生于绝经期后，男性在60岁以上 骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端 骨量明显降低，BMD（骨密度）都低于2.5SD以上，伴有重度骨质疏松症 轻微暴力即可导致骨折 脆性骨折，即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。,骨质疏
8、松骨折的决定因素,绝经后 骨量丢失,年龄相关的 骨量丢失,低骨量峰值,其它危 险因素,低骨量,非骨骼因素 （跌倒倾向）,骨质量 （结构）,骨折,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼降钙素的临床应用,骨密度测定的建议人群,符合以下任何一条建议行骨密度测定： 1、女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 2、女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 3、有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4、各种原因引起的性激素水平低下的男、女
9、成年人； 5、X线摄片已有骨质疏松改变者； 6、接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 7、有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史；,骨质疏松症的诊断,WHO的BMD(骨密度）诊断分类： 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD) 骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆 性骨折,骨质疏松症的诊断办法,X线摄片测量光子吸收仪双能量X线骨密度吸收仪Q-CT（定量CT）测量法定量超声测量法骨形态计量学测量法,1、骨量测定法,1、骨量测定法,骨质疏松症的诊断办法,5-10,3-
10、5,300-1000,20-30,分别测量椎体中的松质骨和皮质骨,X线,定量计算机断层 扫描（OCT ）,9,1-2,5,5-10,腰椎、股骨、近端、周围骨,双能X线,双能X线吸收法（DXA）,3,1,3,3.5,尺骨、桡骨、跟骨,单能X射线,单能X线吸收法（DXA）,8-10,3-5,5,局部20-45 全身40-60,腰椎、髋部及全身,同位素（钆153） 双能射线,双光子吸收法 （DPA）,2,1-2,5,5-10,尺骨、桡骨,同位素（1125） 单能射线,单光子吸收法 （SPA）,准确度 （%）,精确度 （%）,放射剂量 （毫伦琴）,扫描时间 （分）,测定部位,照射源,技术,2、生化诊断
11、方法 1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等 2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等,骨质疏松症的诊断办法,骨转换生化标记物测定骨转换生化标记物(biochemical markers of bone turnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bone markers）。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物，后者代表破骨细胞
12、活动和骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。这些指标的测定有助于判断骨转换的类型、骨丢失速率、骨折风险的评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐I型原胶原N-端前肽(CINP) 和血清型胶原末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。,骨质疏松症的诊断办法,目录,骨质疏松的概念、特点、流行病学,骨质疏松的治疗,骨质疏松的诊断,骨质疏松的并发症,骨质疏松的临床表现,骨质疏松的分类,骨质疏松的发病机制,鲑鱼降钙素的临床应用,骨质疏松的治疗,原则： 1、预防性治疗 2、及早发现、及早治疗、减少骨折发生率 3、减少伤残、康复治疗 4、在鉴别诊断
13、基础上治疗个体化 5、目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量和骨质量的治疗,骨质疏松的治疗,目标：,临床目标缓解疼痛增加骨密度降低骨折发生率,根本目标 根据骨转换状态，调节骨代谢，使 骨形成 骨吸收,保健治疗,1、控制饮食结构，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。 2、吸烟会影响骨峰的形成，过量饮酒不利于骨骼的新陈代谢。 3、运动可促进人体的新陈代谢。接受适量的日光照射 4、防止缺钙，避免酸性物质摄入过量，加剧酸性体质。 5、不要食用被污染的食物，水、农作物、家禽鱼蛋等。 6、保持良好的心情，不要有过大的心理压力，压力过重会导致酸性物质的沉积，影响代谢的正常进行。,药物治疗,【药物干预适应症】具
14、备以下情况之一者，需考虑药物治疗： （1）确诊骨质疏松者【骨密度：T-2.5SD（标准差）】，无论是否有过骨折； （2）骨量低下患者【骨密度:-2.5SDT值-1.0SD（标准差）】并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折； （3）无骨密度测定条件时，只要发生过脆性骨折，也需考虑药物治疗。,骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 骨矿化促进剂 降钙素 氟化物 降钙素 雌激素 同化类固醇激素 活性VD衍生物 活性VitD衍生物 孕激素 PTH片段（甲状旁腺素） 双磷酸盐 PTH片段 第2、3代双磷酸盐 生长激素骨生长因子,药物治疗,原发性骨质疏松症药物选择原则,I型-老年人骨质疏松是以低转换为主的骨
15、质疏松，骨形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收的降低，导致骨代谢负平衡，因此应该以促进骨形成药物治疗为主。型-绝经后骨质疏松是以高转换为主的骨质疏松，骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成的增加，导致骨代谢负平衡，因此应该以抑制骨吸收药物治疗为主。,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle,原发性骨质疏松症药物选择原则,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,老年骨质疏松,年龄,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle,骨转换率,正常,低下,增高,治疗三大误区,误区一：补钙就能治愈：骨质疏松症是一种全身性的代谢性骨骼疾病，是人体衰老的表现。老年人大量补钙并不能逆转骨量减少的趋势，也不可能治愈骨质疏松。 误区二：不辩病因：骨质疏松主要分为两大类，即原发性的骨质疏松和继发性的骨质疏松。针对不同类型的骨质疏松，不可一律补钙，否则会出现并发症。 误区三：补钙越多越好：许多老人误认为，钙补得越多，吸收得也越多，形成的骨骼就越多。其实不然，如果血液中钙含量过高，可导致高钙血症，并会引起并发症，如肾结石、血管钙化等，危害老人健康。,
