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1、2型糖尿病病人围手术期护理,Perioperative care of patients with T2DM,定义：糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。 分型：1型糖尿病：多发生于青少年，病因为胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病：多见于30岁以上中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）,糖 尿 病 概 述,（T2DM）,（T1DM）,流 行 病 学,据WHO估计，全球目前有超过2.3亿糖尿病患者，预测到2025年上升到3亿。 我国现有糖尿病
2、患者4千万，居世界第2位。（第一位印度，第三位美国） 糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，严重威胁人类健康。,2 型 糖 尿 病（T2DM）,2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎儿和婴儿期低体重。2型糖尿病发病机制：,病 因 和 发 病 机 制,胰岛素作用缺陷,老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质,各种 因素,胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷,临床糖尿病,代谢紊乱症候群1型糖尿病主要表现为“三多一少”，2型患者病情相对较轻。 并发症 急性并发症慢性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感 染,临 床 表 现,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,多食血糖
3、不能充分利用，机体缺乏能量。 多尿血糖高，渗透性利尿。 多饮水分丢失及血糖高。 消瘦血糖不能充分利用，分解脂肪、蛋白质。,三多一少,1. 病因:(特点：高血糖、高血酮和代酸）,呼吸深快有烂苹果味 三多一少加重 恶心、呕吐、脱水 嗜睡、昏迷 PH7.35、 血酮4.8mmol/L 尿酮（强阳性） 血糖（16.733.3mmol/L),糖尿病酮症酸中毒,2. 临床表现：,糖代谢紊乱,脂肪分解,酮体（有机酸）,DKA多见于T1DM,1. 病 死 率: 高达40%，多见于50-70岁中老年人。 2. 诱 因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和受
4、体阻滞剂等。 3. 临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）严重高血糖（33.366.6mmol/L)精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷）脱水（血钠155mmol/L，血浆渗透压 350mmol/L）休克,高渗性非酮症糖尿病昏迷,多见于T2DM,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣等也较常见。 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎是常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统:肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,感 染,糖尿病慢性并发症概况,1. 尿糖测定：肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。 2. 血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9
5、5.6mmol/L，空腹血糖7.0mmol/L或餐后2h血糖11.1mmol/L,实验室检查1,3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。方法：口服75g葡萄糖负荷后2h，判断：糖 尿 病：血糖11.1mmol/L0.5h或1h血糖也11.1mmol/L糖耐量异常：2h血糖7.811.1mmol/L 4. 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定:GHbA1测定可反 映取血前4-12周血糖的总水平 5. 血浆胰岛素和C-肽水平：了解B细胞功能（包括储备功能） 6. 其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低,实验室检查2,糖尿病治疗原则五驾马车,1
6、. 口服降糖药治疗 促胰岛素分泌剂 磺脲类：D860、优降糖、达美康等。 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。 双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止。,药物治疗1,最常见的严重副作用： 低血糖,肥胖或超重的2型糖尿病 病人第一线药物,-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平等，为T2DM一线用药。胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用于T1DM、孕、乳、 儿童等。,药物治疗1,进餐第一口服药,早餐前30分钟服药,2. 胰岛素治疗 适应症： T1DM及急性并发症 T2DM经口服降糖药无效的病人及合并心、脑、肾等并发症，伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等 制剂及类型： 速效、中效和长效 胰岛素笔、胰岛
7、素泵,药物治疗2,胰岛素笔,胰岛素泵皮下连续输注法（CSII） 通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置; 按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率; 模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素; 可在24h内持续控制血糖和糖化血红蛋白在正常范围; 是当今治疗糖尿病的最好方式，操作方式简便，俗称“人工胰腺”,但价格昂贵!,胰岛素泵,病例1:男，38岁，车祸致“三级脑外伤”急入院，CT示:脑挫裂伤、SAH； 护理评估时，患者家属自述无糖尿病高血压心脏病等病史； 入院时：意识重度模糊，双瞳等大等圆，光反应迟钝，生命体征稳定；给予吸氧，保持呼吸道通畅，脱水降低颅内压，预防脑水肿，抗炎止血对症支持治
8、疗； 入院第1天：神志重度模糊，病情较平稳，治疗同前； 入院第3天：神志浅度模糊，并于监护室转出至普通病房继续治疗； 入院第5天：神志突然转为嗜睡并出现昏迷现象，立即抽血急查血电解质及血糖，结果示：血糖35.5mmol/L，血钠165mmol/L，提示高渗性非酮症糖尿病昏迷，立即转入监护室进行抢救，最终因抢救无效死亡。,病例简介1,病例2 :男，39岁，车祸致“三级脑外伤”急诊入院，CT显示:SAH； 护理评估时，患者家属自述无糖尿病高血压心脏病等病史； 入院时：意识浅昏迷，双瞳等大等圆，光反应迟钝，生命体征稳定；给予吸氧，保持呼吸道通畅，脱水降低颅内压，预防脑水肿，抗炎止血对症支持治疗； 入
9、院后，立即急查血糖提示血糖高，住院期间密切监测空腹及三餐后2h血糖变化，给予胰岛素治疗，效果不佳， 入院第17天，请内分泌科会诊并给予CSII治疗，起始基础量为诺和锐0.9U/h,餐后血糖仍偏高，后改为1.1u/h，并行饮食指导，血糖控制在正常范围； 入院第27天，因血糖3.5mmol/L，医生停止CSII治疗，并对症处理低血糖反应，q2h监测血糖变化，后血糖升至正常水平； 入院第28天至今，血糖监测均为正常；,病例简介2,病例3:男, 48岁, 因突发吐词不清、失语3天，MRI显示:右侧额叶占位，门诊以“脑膜瘤”收治入院； 入院时：意识清楚，双瞳等大等圆，生命体征稳定， 护理评估时，患者主诉
10、患2型糖尿病5年余并服药治疗中； 入院后：完善相关检查择期行肿瘤切除术；术前患者空腹血糖及三餐后2h血糖均偏高，遵医嘱给予普通胰岛素三餐前注射，效果不佳；后改用优泌乐早晚餐前皮下注射并口服格华止，其血糖明显下降，并控制在稳定水平； 入院第11天：因术前目标血糖控制良好，（空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L ）拟定于第2日行手术治疗，并向患者及家属行术前健康宣教； 入院第12天：全麻下行开颅探查+脑膜瘤切除术，术后行神经外科常规护理并密切监测血糖变化，并进行术后相应饮食指导； 入院第13天：术后第1天，意识清楚，生命体征稳定，血糖监测 患者目前暂无相关糖尿病并发症发生,病例
11、简介3,营养失调: 低于/高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关 护理措施: 饮食护理 运动护理 口服降糖药物护理 胰岛素治疗的护理,护理诊断1,严格定时进食； 控制饮食的关键在于控制总热量； 严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等； 病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖； 保持大便通畅，多食含纤维素高的食物； 每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果体重2kg应报告医师；,饮食护理,规律运动的益处 促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,如何运动 项 目: 有氧运动 时 间：餐后1小时开始
12、 运动量：靶心率=170-年龄 原 则: 循序渐进持之以恒 量力而行,运动护理,哪些情况时不宜运动？血糖13.3mmol/L尿酮呈阳性患心脑血管疾病收缩压180mmhg,2型糖尿病肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳 动，但须避免过度疲劳和 精神紧张的体育比赛，以 免兴奋交感神经及胰岛A细 胞等，导致血糖升高,了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项 指导病人正确服用，及时纠正不良反应 观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效 指导患者按时进餐、切勿提前或推后,降糖药物护理,准确执行医嘱：种类、剂量、时间； 注射时间、部位和方法：腹部-吸收率100%，手臂-吸收率85%，
13、 大腿-吸收率70%，臀部-吸收率最低； 胰岛素不良反应的观察和处理低血糖反应注射部位皮下脂肪萎缩或增生过敏反应 胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化,胰岛素 治疗的护理,症状： 血糖3.9mmol/L， 饥饿感，伴软弱无力、 出汗、恶心、心悸、 面色苍白、重者可昏迷紧急护理措施： 1.进食含糖饮食 2.经脉推注50%GS20-30ML,有感染的危险: 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良 和微循环障碍有关 护理措施: 皮肤护理 呼吸道、口鼻腔的护理 泌尿道护理 足部护理,护理诊断2,糖尿病足的护理,1.每天查足:颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等 2.足部感觉测试： 3.促进肢体血液循环：
14、保暖、避免烫伤、适度运动 4.选择合适鞋袜 5.保持足部清洁 6.预防外伤,1.既往足有溃疡史 2.有神经病变的症状和体征 3.有缺血性血管病变的症状和体征 4.有严重的足畸形 5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎 6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,评估危险因素,实施护理措施,潜在并发症: 酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施:病情监测急救护理,护理诊断3,鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷,密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平及动脉血气分析和电解质水平,严密观察记录神志、瞳孔、 生命体征及24h出入液量,立即建立2条静脉通路， 确保液体和胰岛素输入,绝对卧床休息，保暖， 预防压疮和继发感染,昏迷者按昏迷常规护理,知识缺乏: 缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，定期复诊，防治慢性并发症 指导家属：了解DM知识、协助病人治疗 指导院外紧急情况发生时的处理方法,护理诊断4,有体液不足的危险 与血糖升高致渗透性利尿有关 活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关 生活自理缺陷 与视力障碍有关 焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关,护理诊断5,健康教育,少饮酒，不吸烟 常运动，多果菜 限制肥肉限制糖 合理膳食少放盐,主食宜粗不宜细 起居规律足睡眠 精神放松情绪稳 超重肥胖要避免,Have a good night!,
