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1、病例导入：男，9岁，以“咽痛犬吠样咳嗽声嘶3 d，呼吸困难2 h”于1996年9月21日入院，曾在当地按“化脓性扁桃体炎”抗炎治疗，生后未进行预防接种。查体：T37，HR 110次/min， R56次/min，吸气性呼吸困难，唇绀，双侧扁桃肿大，仅留有直径约1 cm的小孔，扁桃体上覆有一层灰白色膜状物，不易拭去，双肺呼吸音清，心率110次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，四肢末端轻度发绀，冰冷，办理入院手续后突然呼吸心跳停止。,子情境七 白喉的护理,diphtheria,学习目标,1. 叙述白喉的流行病学特点 2. 详述白喉患者护理评估的主要内容 3. 写出白喉患者的主要护理诊断 4. 制
2、定出白喉患者的主要护理措施 5. 说出白喉的预防和健康教育要点,内容提要,1.概述 6.实验室检查 2.病原学 7.诊断 3.流行病学 8.治疗 4.发病机理 9.预后 5.临床表现 10.护理,概述,白喉-由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。 致病因素：白喉外毒素为主。 临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。,病原学, 病原体-白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）G+，细长稍弯，杆状、长约23m，宽0.51m。在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或两端膨大，两端有异染颗粒。奈瑟(Neisser)染色-菌体黄褐
3、色,异染颗粒为蓝色;阿伯特(Albert)染色菌体绿色,异染颗粒深蓝色;庞(Ponder)氏染色菌体淡蓝色,颗粒呈深蓝色。亚锑酸钾(PAA)培养基菌落呈灰黒色,分型亚锑酸钾(PAA)培养基菌落形态与生化反应分型： 轻型 中间型 重型血清型： 57个轻型40个 中间型4个 重型13个以往认为轻型多产生咽白喉，中间型和重型多为流行株，引起的病情重。目前则认为3型菌可产生相同的毒素，病情轻重与分型无明确关系。, 主要致病因素-白喉外毒素白喉外毒素（diphtheric exotoxin, DE) 不耐热多肽，由A、B片段组成B片段，无酶活性，但能与宿主易感细胞表面特异性受体结合，并通过易位作用使A片
4、段进入细胞。A片段具有酶活性，能将氧化型烟酰胺腺嘌呤二核苷（nad ）水解为烟酰胺及腺嘌呤二磷酸核糖（adpr）两部分，并使延伸因子-2（elongation factor-2,ef-2）失去转位活性，肽链不能延长，细胞蛋白质合成受阻，细胞死亡，病变产生。抗A片段抗体不能中和外毒素，抗B片段受体结 合区的抗体能阻断外毒素的作用。,白喉外毒素由白喉棒状杆菌感染的噬菌体的产毒基因控制、产生。 白喉外毒素经0.3%0.5%甲醛处理-白喉类毒素（diphtheria toxoid, DT） 预防接种、制备抗血清。,抵抗力对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。对湿热及化学消
5、毒剂较敏感，煮沸1min死亡，58C 10分钟灭活，5%石炭酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。,发病机制与病理解剖,白喉杆菌,大量纤维蛋白渗出、坏死、 白细胞侵润、血管扩张,外毒素,假膜形成组织水肿,多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等,不易剥脱,易脱落,喉、气管,咽部,窒息,上呼吸道粘膜内繁殖,假膜-大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌,吸收、血流扩散,上呼吸道,全身中毒症状,毒素吸收量与假膜部位及范围有关： 喉白喉：气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较 少，全身症状较轻 鼻白喉：毒素吸收量大，全身症状最重 主要病理变化：心肌、末梢神经心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等-中毒性
6、心肌炎末梢神经：中毒性神经炎改变肾、肾上腺、肝脏：,流行病学,传染源：病人和白喉带菌者。不典型、轻症患者常漏诊,延误诊治,传播作用大。健康带菌者占总人口0.1%-5%，但在流行期可达10%-20%。恢复期带菌多不超过12天，带菌长短与白喉类型、抗毒素、抗生素应用有关。 传播途径：呼吸道飞沫为主可经物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。,人群易感性人群普遍易感。不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，近年来成人发病增多。病后可获得持久的免疫力。免疫力检测：锡克试验（Schick test)：阴性有免疫力，阳性易感。间接血凝或EIA
7、测血清抗毒素水平代替锡克试验流行特征世界各地、温带多见；通常散发；冬、春多发，儿童多见。我国已很少见。,临床表现,潜伏期：17日，多为2 4日。 临床类型：按假膜部位分4型咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位白喉,（成人年长儿多见）,咽白喉,占白喉病人的80。,按假膜大小及病情轻重分四型：,普通型 轻型 重型 极重型,1.咽白喉 普通型,即典型咽白喉缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。, 咽充血，扁桃体肿大（中度） 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小时后假膜形成，假膜
8、多位于扁桃体，呈灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥离，强行剥离易出血。可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。,白喉引起的喉咙发炎,2.咽白喉轻 型,全身症状轻 轻微发热、咽痛 扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性,注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊,3.咽白喉重 型,全身中毒症状重；高热T39C、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。 假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄污秽，甚至出血而呈黑色。 口臭； 颈淋巴结、周围软组织水肿； 中毒性心肌炎，周围神经麻痹。,4.咽白喉 极重型,急起，假膜范围较重型更广，
9、污黑色 腐败口臭味 扁桃体和咽部高度肿胀 颈部淋巴组织水肿-“牛颈” 全身中毒症状极为严重 心脏扩大、奔马律、中毒性休克等 治疗不及时易致死亡。,喉白喉,占白喉病人的20%。1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。3/4为咽白喉向下蔓延而致。 特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现喉梗阻致“三凹征”。 发绀，恐惧，冷汗等。 假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致窒息死亡。,鼻白喉,原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。 鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂； 鼻前庭可有假膜； 全身中毒症状轻。,其他部位白喉,可见于皮肤、眼结膜、耳、
10、口腔、外阴、脐带、食管等部位。 局部有假膜形成。 全身中毒症状轻。,少见,并发症,中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎：病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。 晚期中毒性心肌炎：病程5-14天出现，心肌病变所致，进而影响周围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律 不规则等。,周围神经麻痹 病程3-4周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。 其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性肾病、中毒性脑病等。,实验室检查,血象：WBC N 细菌学检查： 取材部位：假膜与粘膜交界处
11、 涂片染色镜检白喉棒状杆菌用2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。,预 后,影响预后的因素：年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。病死率， 多死于心肌炎,诊 断,诊 断 流行病学临床表现实验室检查,临床诊断白喉病人接触史+典型临床表现 发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。,确 诊白喉病人接触史+临床特征+ 假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染色检出白喉棒状杆菌,治 疗,一般治疗 病原治疗 对
12、症治疗,一般治疗,严格卧床休息3周以上，重者 4 6周，合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。 高热量流质饮食，维持水电解质平衡 口腔卫生、护理。室内通风。,病原治疗,早期使用抗毒素和抗生素,抗毒素治疗不能代替抗生素治疗,抗生素治疗不能代替抗毒素治疗,缩短带菌时间、控制病情、减少并发症,病原治疗（1）, 白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特异治疗手段仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用,不能改变外毒素已引起的损害-早期应用。原则：尽早、足量。尽早 病后34日足量： 用量取决于假膜范围、中毒症状、 治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界） 不受年龄、体重
13、限制 轻、中型 3万5万u；重型 6万10万u 治疗晚者加大剂量。,给药方法： im, or iv drip。轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注注意：必须进行皮试过敏者采用脱敏法注射。咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道,抗生素 抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间 疗程7 10日剂量 80万160万单位/日，分2-4次肌注红霉素 40 50mg/kg/日头孢菌素 并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素,病原治疗（2）,青霉素G 首选,对症治疗,中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激
14、素、镇静剂 喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开 呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗,预 防,管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后7天。 接触者检疫7日 带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗） 切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。 保护易感人群： 最重要预防接种：按计划免疫程序接种。新生儿：百白破接种。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种密切接触者：抗毒素被动免疫。DAT 1000-2000U(儿童1000U)肌注，有效预防期2-3周。,常用护理诊断,1.疼痛 与白喉杆菌所致局部炎症有关 2.体温过高 与白喉棒状菌感染有关 3.有窒息的危险 与喉梗阻有关 4.潜在并发症 中毒性心肌炎,护 理 措 施,谢谢！,白喉杆菌,图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体,颈部淋巴组织水肿-“牛颈”,颈部白喉,皮肤白喉,
