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1、病 例：王某，36岁，妊娠34周，头晕、头痛1周，腹部持续性疼痛3小时入院。患者孕2产1，孕24周时出现下肢浮肿，孕30周血压升高，在当地保健院测血压150/100 mmHg，未发现其他异常，服用降压药（具体不详）后好转。近1周感头晕、头痛，于3小时前无明显诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性，无阴道出血。体格检查：T 36.5 ，P 96次/分，R 20次/分，Bp 150/110 mmHg。表情痛苦，面色苍白。双肺呼吸音清，心率98 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有压痛，双下肢凹陷性水肿（+）。产科检查：宫高33 cm,腹围90 cm,子宫体硬，有明显压痛，触不清胎位，胎心音听不清。
2、实验室检查：Hb 4.1 g/L，RBC 2.71012/L, WBC 13109/L, N 0.85,L 0.15，BT、CT各130，尿蛋白+。,1,妊 娠 高 血 压 病,2,一、概 述,妊娠高血压疾病，旧称“妊高征”本病发生于妊娠20周后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭甚至导致母婴死亡。本病是妊娠期特有的疾病，发病率约10%，为孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。,3,二、病因 至今未明,1.发病高危因素,精神紧张 年龄 18岁 35岁 疾病 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病 营养不良 肥胖 子宫张力过高 初产妇、双胎、羊水过多 低社会经济状况,4,异常滋
3、养细胞侵入子宫蜕膜血管学说免疫学说 血管内皮细胞损伤营养缺乏遗传因素,2.病因学说,滋养细胞侵入 蜕膜血管 螺旋动脉粥样硬化 胎盘灌注量减少 妊娠高血压病,组织相容性抗原过高母胎间抗原呈递 及识别功能降低封闭抗体不足妊娠高血压病,细胞毒性物质、炎性介质 血管内皮细胞受损 舒张因子前列环素(PgI2)分泌减少、收缩因子血栓素A2(TXA2)产生增加 血压升高等病变,低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏。 自孕16周起每日补充Vit-C100mg、 Vit-E400mg,孕20 周起每日补钙2g可降低本病的发生率。,携带血管紧张素原基因变异T235的妇女发病率明显增高,5,基本病变 全身小动脉痉挛,三、
4、病理生理变化,血压升高 蛋白尿 水肿 血液浓缩,各器官缺血缺氧 脑 心 肾 肝 胎盘 眼,6,脑,脑部血管痉挛，引起脑组织缺氧、水肿、局部缺血、血栓形成及出血等，轻者出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，严重者抽搐、昏迷，甚至发生脑疝。,7,肾 脏,肾血管痉挛，肾血流量减少，肾小球滤过率下降。表现为肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。肾功能损害可导致少尿、蛋白尿等，严重者可出现肾功能衰竭，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。,蛋白尿的多少标志着妊娠高血压病的严重程度,8,心 血 管,血管痉挛，使血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少。血管内皮细胞损伤使血管
5、通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，严重时导致心力衰竭。,9,肝 脏,子痫前期可出现肝脏缺血、水肿、肝功能异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。严重时门静脉周围出血甚至坏死，肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。,10,血 液,(1)血容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加，在妊娠晚期大部分患者血容量不能像正常孕妇那样增加1500m1达到5000m1，从而导致血液浓缩，红细胞比容升高。(2)凝血：子痫前期和子痫患者伴有因凝血因子变异所致的高凝血状态，严重的可发生微血管病性溶血，主要表现血小板减少（100109L），肝酶升高、溶血即H
6、ELLP综合征)。,11,子宫胎盘血流灌注,血管痉挛导致胎盘灌流下降，螺旋动脉出现急性动脉粥样硬化，导致胎盘功能下降、胎儿生长受限、胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥，严重时威胁母儿生命。,12,眼 底,视网膜小动脉痉挛，组织缺血水肿，视力障碍，视物不清，眼花，甚至视网膜剥离而突然失明。,13,四、临床表现及分类,分 类 临 床 表 现,妊娠期高血压 妊娠首次出现血压140/90mmHg, 产后12周恢复正常；尿蛋白 (或0.3g/24h)和(或)水肿。产后方可确诊 子痫前期 轻度 妊娠20周后血压140/90mmHg,160/110mmHg, 蛋白尿+(或0.3g/24h), 和(或)水肿
7、，无自觉症状（或有轻度头晕等）重度 血压160/110mmHg,蛋白尿+(2g/24h)和(或)水肿， 有头痛、眼花、胸闷等自觉症状。血小板106umol/L；持续上腹不适 子痫 在子痫前期的基础上出现抽搐、昏迷,重度子痫前期 是妊娠20周后出现高血压、蛋白尿，且出现以下至少一种症状或体征：中枢神经系统功能障碍；严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊、眼底点状出血；少尿、24小时尿500ml；肺水肿、心力衰竭；凝血功能障碍；微血管病性溶血（血LDH升高）；血小板100109/L；肝细胞功能障碍(血清AST、ALT升高)；胎儿生长受限；羊水过少；胎盘早剥等。,子 痫 可发生在产
8、前、产时、产后，通常产前子痫占71，产时子痫与产后子痫占29。产后子痫大部分发生在产后48小时以内，个别在产后10天发生。 典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒钟后发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张。抽搐时，呼吸暂停，面色青紫，持续约115分钟，抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤，昏迷中呕吐可导致窒息等。,14,慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，若妊娠20周后出现尿蛋白300mg/24h；妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进
9、一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,15,注：因为正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，而低于14090mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。,16,五、诊 断,病史 临床表现 辅助检查：尿常规检查：尿蛋白血液检查肝、肾功能测定眼底检查(视网膜小动脉痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度。可反映本病的严重程度)电解质、心电图胎盘功能、胎儿成熟度检查,17,六、鉴 别 诊
10、断,子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠等相鉴别 子痫应与癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病所致的高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,18,鉴 别 诊 断,项 目 妊娠高血压病 妊娠合并慢性肾炎,过去史 以往无高血压史 非孕时有急性肾炎史 现在史 一般在妊娠20周后发病， 孕前或孕早期发病多为年龄较轻的第一胎 体检化验 高血压 一般200/120mmHg 疾病早期可有或无高血往往伴有自觉症状 血压，晚期多有高血压 水肿 常有不同程度水肿 水肿明显 眼底 小动脉痉挛，视网膜 动脉硬化屈曲，动静脉水肿 压迹，视网膜有棉絮状 渗出物或出血 尿蛋白 量不定，一般无管型 尿中蛋白量多，持续， 红白细胞可有可无，常有各种管型
11、 血 尿酸增高 血浆蛋白低，尿素氮增 高胆固醇增高 产生随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况,19,七、母 儿 并 发 症,对孕产妇的影响：心衰、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）、产后出血、胎盘早剥（最常见、严重的并发症）等。对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,20,八、预 防,1.定期产检 ，早期发现，早期治疗。2.注意孕妇的营养和休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬菜，减少动物脂肪摄入。不必限制盐和液体摄入。,21,3.保持足够的休息和愉快的心情，
12、坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。 4.补钙。对有妊娠期高血压疾病高危因素者，补钙可预防妊娠期高血压疾病的发生、发展。妊娠20周后每日补钙12g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,22,九、 处 理,妊娠期高血压：可门诊治疗1.休息：左侧卧位,每天休息不少于10小时，最好有12小时的午休。 2.饮食:一般不限盐,蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌3.药物:镇静剂(地西泮2.55mg，tid，po.)4.间断吸氧 5.密切监护病情变化：每日测体重及血压，每2日查一次尿蛋白。定期监测胎盘功能和胎儿发育状况。,23,子痫前期:住院治疗,休息 解痉 镇静 降压 合理扩容 必要时利尿 适时终止妊娠,24,
13、解 痉 用量：每天总量2530克 用法：25%硫酸镁20ml+25%G-S20ml iv(慢)25%硫酸镁60ml+10%G-S500ml ivgtt(慢)(1gh) 毒性反应：膝反射减弱或消失抑制呼吸抑制心肌收缩功能 用药注意事项：1.膝反射必须存在 2.呼吸每分钟不少于16次 3.尿量每24小时不少于600ml或每小时不少于25ml4.须备钙剂作为解毒剂 5.产后2448小时停药,硫 酸 镁,25,镇 静,1)地西泮： 2.55mg口服，每日3次；或10mg肌内注射或静脉缓慢推注。必要时可以间隔15分钟后重复给药，但抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停。2)冬眠药物：仅应用于硫酸镁治疗效果
14、不佳者。1/3冬眠1号合剂 + 25%G-S20ml iv(慢)2/3冬眠1号合剂 + 10%G-S250ml ivgtt(慢),用冬眠药物需注意体位性低血压,26,降 压适应证：血压160/110mmHg; 舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmHg者血压降至收缩压140155mmHg,舒张压90105mmHg较为理想 选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。,肼 屈 嗪,27,扩 容指征：严重低蛋白血症、贫血禁忌证：心衰、肺水肿、肾功能不全扩容剂：白蛋白、 血浆、全血、,充分解痉的基础上扩容,28,利 尿指征：仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿、脑水肿及血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。常用药：速尿、甘露醇,心力衰竭、 肺水肿患者禁用,
