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1、多发伤,一、多发伤的概述 二、损伤控制 Damage control 三、创伤病人致死三联征,定义,多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位或器官的严重损伤，并可以危及生命，如高处坠落伤。 复合伤是2种及2种以上的致伤因素造成的人体解剖部位或器官的损伤，如战争中常规武器与化学毒剂造成的伤。 多处伤是同一解剖部位或器官有两处以上的损伤，与致伤因素的多少无关，如小肠的多处损伤，一侧肢体多发骨折。,多发伤的临床特点,1、易发生多器官功能衰竭，死亡率高 2、休克发生率高 3感染发生率高 4严重低氧血症 5容易漏诊 6、伤情复杂，处理矛盾。,多发伤的三个死亡高峰：,第一死亡
2、高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,多发伤的三个死亡高峰：,第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。,救治模式的改变,交通、工业发展以及社会治安恶化使严重创伤、火器伤病人大量增加。
3、院前急救水平提高使大量以往死于院前的病人得以存活到达医院，但都伴有严重的内环境紊乱和组织低灌注，救治难度大大增加。 传统的急诊复苏确定性手术术后处理的救治模式使这类病人的早期病死率居高不下从而受到挑战。 对创伤和休克病理生理变化认识的深化衍生出急诊复苏急救手术ICU复苏确定性手术的“损害控制”（damage control，DC）救治模式，大大降低了病人的病死率（4050%）。,Sagraves JG,et al. J Intensive Care Med. 2006,21: 5 -16.,救治模式的改变,DC的广泛实施使创伤救治成为一项需要良好组织协调，多学科紧密合作的团队工作。需要建立包括
4、急诊医师、外科医师、麻醉师、重症监护室医师、血液科医师、输血技师、实验室技师、保障人员等在内的创伤救治专业小组。 救治模式的改变使许多原来在手术室进行的抢救工作转移到ICU内进行：积极液体复苏，稳定生命体征，恢复脏器血液灌注，纠正严重内环境紊乱，尽快为确定性手术创造条件成为救治工作的中心任务，ICU也成为严重创伤病人救治的枢纽。,ICU的任务,保持有效的沟通和协作，先期了解病人情况，作好相应准备。 严密监测出血情况，结合生命体征和治疗措施判断有无再次手术探查或进行血管造影、介入栓塞治疗的必要。 继续复苏（液体、血液制品），监测复苏终点。 恢复机体正常体温，纠正凝血功能障碍，纠正酸中毒。 全面体
5、格检查，寻找可能遗漏的损伤（三期评估）。 准备确定性手术。 预防创伤相关并发症 (ACS，应激性溃疡，血栓形成，肺损伤 ，感染等)。,沟通、协作,严重创伤救治工作非任何科室可以单独完成，各相关科室必须指定参加创伤救治小组的人员。要制定各类创伤的救治预案并明确其激活标准。要保证可靠的联络沟通渠道，使相关人员随时处于应召（on call）状态。 病人在转入ICU之前大多经历了外科手术和术中复苏。预知病人伤情、手术方式、失血量、复苏措施和生理指标紊乱程度可以提前作好相应准备（复温设备、温热复苏液、生命支持设备、血液制品等），使病人在转入后能立即得到有效处理。此点非常重要但常被忽视。,在救治严重创伤病
6、人时改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略而采取分期手术的方法首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。,即：3个阶段原则：1 初期简化手术2 紧接着进行ICU复苏3 最后进行确定性手术,DCS,？,处理致命性损伤,处理非致命性创伤,Damage control surgery,损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）,损伤控制性手术Damage control operation（DCO）,或称,损伤控制性复苏 Damage controlResuscita
7、te (DCR),大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术ICU复苏计划性再手术模式处理。,将外科手术看成是复苏整体过程中一个部分，而不是治疗的一个终结； 严重创伤病人的预后是由病人的生理极限决定，而不是仅依靠外科医师对解剖关系的恢复而决定； 严重创伤病人接受长时间或过分的手术干预可导致严重的不良后果； 注重病人生理功能的稳定，病人抗损伤后二次打击能力的提高,DCS核心思想,“损伤控制”可以理解为有双重含义既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,1.
8、低 温,2. 凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,病理生理基础在于,死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。,Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念,三者互为因果,低温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,而长时间的复杂手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，
9、使患者自身创伤修复能力严重受损,（1）体温不升（低温）,失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低,因,（1）体温不升（低温）,低体温会导致 心律失常 心搏出量减少 外周血管阻力增加 血红蛋白氧离曲线左移 氧释放减少 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 低温还可抑制免疫监视系统功能,果,（2）凝血机制紊乱,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加； 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。,（3）代谢性酸中毒,持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致
10、体内乳酸堆积升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒而酸中毒又进而损害凝血功能。,包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿水腹腔灌洗/加热输液装置）、 纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、 纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物） 及全面体检避免漏诊。,严重创伤病人之致死三联征,体温 不升,酸中毒,凝血 障碍,电热毯,变温毯,室温,暖风毯,呼吸气体保温保湿,输血输液加温器,温盐水冲洗,呼吸机支持,血气分析,CO2监测,容量补充,碱性药物,吸氧,血小板,血浆/凝血因子,纤维蛋白原,TEG等监测,凝血相,Hb,Hct,低温的原因,休克时机体产热减少继发性低温。 低
11、温环境暴露、潮湿的衣裤、手术中体腔的敞开等导致体热丢失原发性低温。 大量低温复苏液体和血液制品的输入加重低温。,低温的危害,CO降低，SVR增加，氧离曲线左移，代谢性酸中毒，冷利尿，影响凝血功能。 需要更多的复苏液体及血管活性药，住院时间延长，并发症发生率增加。 重症创伤病人体温低于34，病死率40，低于32，病死率100。,纠正低温的措施,外部加热技术：复温毯，加盖被褥减少热量丢失低温时皮温较中心体温低15，外部热量很少能传导到体内。 对流复温技术：由于通过空气传导，复温效果不佳，除非用对流复温毯包裹病人。 温热液体行胸腹腔灌洗：效果明显，但需要液体量较大（升高体温1需液体数升到数十升/小时
12、）。 加温输液技术、持续动静脉复温（CAVR）技术皆能有效恢复机体温度。,凝血障碍原因,低温。 失血丢失大量凝血因子（耗竭性凝血障碍）。 液体复苏使凝血因子稀释（稀释性凝血障碍）。 血小板减少（休克时分布异常、丢失），功能受损（TXB2减少、PGI2和AT-增加）。 酸中毒，低钙血症。 凝血因子合成减少（低灌注导致肝功能受损）。 纤溶亢进，DIC。,凝血障碍监测,病人表现为出血时间（BT）延长，但常规凝血像监测结果正常常规凝血监测不能揭示低温对凝血酶促反应的抑制作用。 血栓弹力图（thromboelastography,TEG）可以实时反应机体凝血过程、血凝块强度、血小板功能、纤溶程度等凝血指
13、标，在重症创伤、大量失血病人中有较好应用价值。,凝血障碍治疗,恢复正常体温，所有液体和血液制品均经过加温输入。 维持有效的循环容量和组织灌注。 输入新鲜冰冻血浆（FFP），首次1015ml/kg，根据出血情况和实验室检查适当补充。 严重出血病人输入浓缩红细胞（PRBC）和FFP的比例为2/5。 Fg低于1g/L者输入冷沉淀或纤维蛋白原。 血小板低于5109/L或有活动性出血时输入血小板（输入1015min后复查）。 凝血酶原复合物或重组因子（rF）。 纠正低钙血症，必要时考虑使用抗纤溶药物。,纠正酸中毒,酸中毒的轻重反映了机体乏氧代谢的程度（乳酸酸中毒）。 酸中毒可加重凝血障碍和休克。 酸中毒的纠正应着眼于恢复有效血容量和组织灌注。 PH7.2时酌情少量碳酸氢钠。,小结,多发伤是指同一致伤因素作用下，人体同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位或器官的严重损伤 “损伤控制”的提出 使得ICU成为严重创伤病人救治的枢纽 严重创伤病人致死三联征低温、凝血障碍和代谢性酸中毒,
