电抽搐治疗的方法ppt课件

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1、电抽搐治疗的方法,1,电抽搐治疗前评估,电抽搐治疗定义 电抽搐治疗是用适量的电流通过脑部，刺激中枢神经系统癫痫样放电产生全身性抽搐发作以达到治疗精神症状的一种治疗方法。,2,电抽搐治疗前评估的基本程序,主管医生需提供被治疗者的病历MECT医师对下列资料进行复核：知情同意书 、申请单、适应症、禁忌症 、实验室检查、体格检查、精神检查 确定病人可行电抽搐治疗,在申请单上签名 主管医生开具治疗医嘱 根据患者的具体情况制定治疗计划,3,术前评估注意事项,（一）熟悉病史，进行体检 1.现病史 2.药物史、过敏史 3.过去病史 4.体格检查(包括神经系统检查)、精神检查,4,（二）查看必要的实验室检查1.

2、必做的常规检查 血常规、肝功能、肾功能、心肝功能、离子三项2.物理检查 胸部照片、心电图检查3.根据具体情况要做的检查 脊柱X-Ray检查 颅骨X-Ray照片 脑电图 拟胆碱酯酶试验4.每次检查相隔的时间 原则上治疗前评估在时间上应该越靠近治疗越好,5,（三）医疗会诊 精神科医生需要会诊医生提供有关内科疾病的性质及严重程度，医疗处置的合理性，以及所诱发的全身性抽搐而强加于该内科疾患时的危险程度的意见。,6,（四）ECT中药物的使用 1每次治疗前应服用的药物 2治疗前应该停止服用的药物 3ECT前限制使用的药物 4. 治疗中药物的协同作用,7,（五）电抽搐治疗的知情同意（参照第十三章） （六）电

3、抽搐治疗风险评估的结果1.病人是否在最佳身体状态下接受电抽搐治疗。2.治疗给病人健康带来的好处是否大于因并存疾病所致的电抽搐治疗的风险。可能导致治疗病人术中术后并发症和死亡率增高的危险性因素。（参照第八章第三节麻醉风险评估）,8,电抽搐治疗操作技术,治疗电极的安放（一）电极安放的选择 对认知功能的影响 对疗效影响 （二）电极位置的安放 双侧电极安放 单侧电极安放（三）刺激电极位点的准备 清洁皮肤 充分接触,9,刺激量（一）电刺激的参数1刺激的波型（参照第二章第一节）2. 刺激的模式 恒定电流 恒定电压 恒定能量的装置 3.刺激参数的选择 频率、宽度、振幅、时间 4.设备的最大输出 最大输出功率

4、是504-576mC或者在220伏时大约100焦耳。(二)刺激强度（参照第二章第一节）,10,三、充氧过程,（一）治疗前给氧从麻醉作用起效到恢复自主呼吸的整个过程中都应为患者提供氧气。建议每分钟吸入(100，正压，呼吸节律：15-20次每分)，至少维持2-5分钟。,11,（二）治疗后给氧由于肌肉松弛和发作，病人在随后的阶段会处于呼吸暂停的状态，需要供给氧气，直到恢复自主呼吸。,12,麻醉的运用,（一）抗胆碱能类药物1.作用 预防电刺激后立即或在治疗过程当中对迷走神经的刺激所导致的心率减慢，同时可以降低麻醉剂诱导作用产生的心律失常或者心博停止的危险。2. 使用时间及剂量 一般于麻醉前2-3分钟静

5、脉注射，或者麻醉前30-60分钟肌注射。常用阿托品0.4-1.2 mg静脉用药。,13,（二）麻醉药1. 目的 肌肉放松，失去意识。2. 常用麻醉剂 丙酚常用的剂量是1.5-.5mg/kg、依托咪酯常用的剂量是0.15-0.3 mg/kg。3. 药物的特点 得普利麻：较少引起血液动力学的改变，缩短发作持续的时间。见效迅速，麻醉后苏醒较平缓。注射时会感到疼痛一些。,14,依托咪酯 适用于不易诱导发作、发作短暂或发作诱导失败的患者。注射时疼痛较轻，恢复的时间较长。很少引起低血压。,15,（三）肌肉松弛剂1.作用 改变肌肉痉挛，提高气道管理。琥珀酰胆碱是常用的肌肉松弛剂。2. 注意事项 对于患有骨质

6、疏松症、脊椎损伤病史的病人，剂量可适当增大。有严重和广泛烧伤的病人应避免使用琥珀酰胆碱，否则会导致更多的钾丢失。,16,五、测试阻抗,1. 目的 了解电极与皮肤表面间的电阻值2.影响因素 电极和头皮间的接触不好、电极定位不正确或不完整、刺激电缆和设备的连接不好或不充分都会导致电阻值过高。3.减少阻抗的方法 对电极增加压力、增加导电胶冻、移开电极压片下的头发、使用专用砂纸擦摩电极下皮肤4.高阻抗对治疗的影响 造成皮肤灼伤的危险。,17,保护牙齿和舌,在ECT的过程中，电刺激会直接导致颞部肌肉收缩，使上下颌强力紧闭，容易造成舌或颊黏膜被咬伤。为此，要施行电刺激之前，把一只橡皮口腔保护器安放在上下颌

7、牙之间，以缓冲牙齿的闭合力，预防舌伸出被咬伤。,18,抽 搐,电刺激的直接医疗效果，认为是有抽搐的发生才是主要的治疗因素。肢体抽搐时间不足25s，都可能会降低临床治疗效果。,19,脑电图的监测,（一）发作时的脑电图监测1.发作时间与刺激强度的联系 刺激强度和发作阈值很接近时，发作通常只持续15秒或更少。小量地增加刺激强度(仅在阈上水平)，表现出发作持续时间长、振幅低、没有显示发作后的抑制。当刺激强度大量的超阈值时，发作持续时间缩短，振幅较高，发作后的抑制大。,20,2.发作时的脑电图 （1）神经活动(痉挛)和脑电图发作持续时间少于15秒，说明电刺激不充分以致发作有限和疗效不够。（2）没有显示双

8、侧运动神经活动和脑电图的情况，说明发作也是不充分的。（3）如果在连续的治疗中发作持续的时间从100秒减少到40秒，可能是因为刺激的量在阈值上下或是其它一些影响因素。（4）通常年老的患者发作持续的时间比青壮年的患者短,21,（二）发作时的脑电活动1.发作时的脑电活动的监测 发作结束是一段时间显著的消 弱(抑制)后，紧跟着有一个高而锋利的振幅。而在发作过程中波形的活动变化是很缓慢的。2.选择记录脑电图的方式 大多数记录的脑电图有两种：前额一乳突的监测和前额一正面的监测。,22,3.监测脑电图的电极放置 在眉毛中点上一英寸的地方。乳突的位置在耳后的骨头突出处。 4.脑电图选点的准备工作 脑电图的记录

9、不好最常见的原因是由于接触不良和其它一些原因导致电阻过大引起的。,23,（三）适当策略发作后较好的临床治疗效果通常伴随较高的振幅(在峰值和波形活动中)，接着有显著的发作后EEG的抑制。然而，似乎各种因素都会影响发作和临床效果，包括病人的年龄、治疗次数、初始发作阈值、治疗环境等。,24,其他的生理监测,（一）心血管的监测在ECT中病死率最高的是心血管类疾病，有心血管疾病史的患者是治疗中最大的危险因素，因此从使用麻醉剂之前到发作结束几分钟后到恢复自主呼吸的期间都应该频繁地监测患者的生命体征(血压和脉搏)。（二）血氧定量仪要求使用麻醉剂之前，常规应用血氧定量仪来评估病人血氧系统是否携带有足够的氧气。

10、,25,用电安全监测,正如在前面提及的安全原因，电极的监测装置连接有故障会给病人带来伤害，尤其是地线故障时。电路中地线的安全一定要确认核实。,26,发作失败、中断和延长的处理,（一）发作失败1.发作失败或亚惊厥发作的表现 通常是由于没有继发的运动神经活动或缺乏电刺激后的EEG发作活动。2.失败的原因 皮肤一电极接触不良、刺激提前结束、心脏肥大、组织缺氧、脱水、抗惊厥药物的使用，还有刺激的强度不够。,27,3.失败后的处理 检查是否电阻过大。增加刺激量并重新刺激。 4.注意事项 如果刺激失败，重新刺激至少要间隔20秒以后，操作人员一般使用超过初始刺激量50-100的剂量重新刺激。,28,5.总结

11、 可能的话，任何有抗惊厥特性的药物都应该减少剂量或不连续服用。应该重新考虑麻醉剂的剂量，可能的话要减少剂量。如果病人使用了大剂量的苯二氮桌类，可以使用Flumazeni 1(O.5-1.0mg iv)诱导改变麻醉剂的药性。检查电解质是否平衡。如果失败的原因一直不清楚，并且刺激强度增加后仍然不能诱导发作，医生可以将巴比妥酸盐麻醉剂换成etomidate(0.15- 0.30mg/kgiv)。,29,（二）发作中断或短暂 发作在中途停止/发作持续的时间太短了(肌肉运动或脑电图标准少于15秒)1.发生的情况 刺激强度不够 、显著超阈值 、麻醉剂过量、伴随有药物治疗、通气不够、电极接触不良等。2.处理

12、方法 根据临床情况判断是否需要实施重新刺激。一方面，发作短暂是由于刺激量小，另一方面，短暂发作可能被实施高刺激强度。,30,3.注意事项 在一次短暂的发作后，最好是间隔一段较长的时间再重新给予刺激。这个时间间隔至少是20秒以上。4.发作时间与临床疗效的关系 目前是没有任何经验化的公式可供使用。,31,（三）延迟性发作一些病人在ECT后表现出有延迟性发作或者是在初始发作结束后又重现发作状态(发作迟缓)。通常一个延迟性发作中，运动神经活动或脑电图显示超过3分钟。,32,电抽搐治疗术后监护,发作后阶段的主要任务是维持呼吸道通畅直至自主呼吸的恢复，到最后的意识完全清晰为止。麻醉师要持续正压给氧直到患者

13、自主呼吸恢复止，在这个时候，才能将患者转移到醒复区，并由受过训练的护理人员观察并护理到意识清晰状态。,33,一、治疗区的管理生理监测应该持续到患者自主呼吸恢复，有足够的潮气量并恢复咽反射后，并且没有需要紧急医学评估或干预的不良反应才可以离开治疗区转移到观察区,34,二、观察区的管理 应当在麻醉医生的监督下进行，在病人出现紧急情况时要随叫随到。及时处理各种异常情况。患者清醒后并生命体征稳定后才能够离开观察区返回病房。对于门诊病人由陪同门诊患者的人员照顾，才可以离开观察区。离开观察区之前，护士还应该询问病人是否有恶心、头疼以及其它的副反应。如果没有治疗不当，病人在离开观察区后就可以进食。,35,三

14、、发作后的谵妄 治疗后，少数病人会出现发作后的谵妄或兴奋。需要5到45分钟才能恢复，如果病人攻击坚硬的东西或医护人员，须保护性约束病人以防止发生身体上的伤害。如果出现严重的谵妄，可能需要药物治疗。常用苯二氮卓类镇静剂。可以静脉使用氟哌啶醇。如在出现紧急状况前预防的给予麻醉剂或者苯二氮卓类，但是一定要在恢复自主呼吸以后。,36,四、恢复后护理 病人离开观察区后的一段时间内(通常一个小时以上)必须继续接受一定程度的恢复后护理。这种护理的范围根据病人的情况而定，总的来说包括观察生命体征、再定位练习(如果需要的话)、治疗身体任何部位的副反应、进食、条件允许时要卧床休息。,37,电抽搐治疗的效果评价,一

15、、治疗效果 开始ECT疗程之前，对每一名患者的治疗计划进行记录。突出症状的类型和程度都应当进行描述。作为治疗后评估治疗效果的依照。MECT每一次或两次治疗之后，都应由治疗医师进行临床评估，并进行记录。以决定症状和认知的变化。如出现提示潜在复发的症状，应当考虑治疗频率和或技术的改变。,38,二、不良反应1.认知变化 ECT对认知的影响，主要是定位和记忆，应当在电抽搐治疗疗程中或电抽搐治疗疗程结束后，根据客观发现和患者自述进行评估。如果在电抽搐治疗疗程中定位或记忆功能明显的减退，出院时仍没有解决，应当为以后的认知状况制定计划，并确定评估间隔期。,39,2.其它不良反应在电抽搐治疗疗程中，任何新的风

16、险因素的出现或在电抽搐治疗前这些因素显著恶化，当这些情况改变了电抽搐治疗的风险时，应当签定特殊知情同意书，并记录讨论的结果。,40,电抽搐治疗的频率和次数,一、电抽搐治疗的频率 每周2次的治疗与每周3次的治疗，抗抑郁的效果是一致的。每周2次的话，不良反应最小，还会减少患者出现视觉性记忆功能障碍。,41,二、电抽搐治疗时所需要的次数 对一名患者进行一个疗程的电抽搐治疗，总次数应该为多少，受诸多因素的影响：如诊断是否正确、对起效时间的快慢要求、以往对电抽搐治疗的反应程度、目前疾病的严重程度、已经接受的治疗反应效果如何等等因素的影响。在实践中，临床医生能够权衡这些变化因素，随着治疗过程患者病情的改善情况而相应地处理这些问题。,42,电抽搐的维持性治疗,对于接受了一个常规ECT疗程，并且已经获得明显疗效的患者，以及以往已有过接受药物治疗失败的经历或者是无法耐受药物副反应的患者，可以考虑采用ECT进行门诊维持治疗的方案。不过，应当注意不能将维持性电抽搐治疗在临床上形成一种滥用。这样做只会给患者带来治疗本身的副反应超过了治疗效益的结果。,