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1、几种常见化学物中毒的临床分析,1,职业病分类和目录（2013版）,我国新版职业病10大类132种 2013年12月23日公布实施,2,职业病分类和目录（2013版）,2014年公卫专业执业医师、执业助理医师考试大纲 要求掌握下列几种职业性化学中毒和尘肺病 1. 铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅） 2. 汞及其化合物中毒 13. 氯气中毒 19. 一氧化碳中毒 21. 硫化氢中毒 28. 苯中毒 50. 有机磷中毒 调整名称,3,职业病分类和目录（2013版）,职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 （一） 尘肺病 1. 矽肺 2. 煤工尘肺 3. 石墨尘肺 4. 碳黑尘肺 5. 石棉肺 6. 滑石尘肺
2、 7. 水泥尘肺 8. 云母尘肺 9. 陶工尘肺 10. 铝尘肺 11. 电焊工尘肺 12. 铸工尘肺 13. 根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺病,4,总论,一 中毒的概念 1 中毒是不是疾病？ 中毒是一种全身性疾病 2 中毒是何物所致？ 中毒是化学毒物所引起 3 毒物是何物？ 引起中毒的化学物质 4 发生中毒的核心部位是哪里？ 组织和器官受损（功能和/结构） 5 发生中毒的两个基本点是什么？ 毒物进入人体/中毒剂量（浓度） 职业中毒在生产环境和劳动过程中，由于接触工业毒物所引起的疾病 非职业性中毒常由于环境污染、食品污染、误服毒物、投毒等引起,5,总论,化学毒物的来源
3、1 工业毒物 重金属 刺激性气体 窒息性气体 有机溶剂 2 环境污染物 工业污染 工业毒物排放不当污染大气、水源、土壤 生活性污染 日常化妆品重金属 家庭装修材料有毒物质 食物污染 农药污染 有机磷农药 除草剂 化肥污染 自杀 谋杀 地球化学因素 地方性中毒性疾病 火山喷发,6,总论,3 药物 滥用 超量使用/长程使用 吸毒 4 军用毒物 战争 恐怖活动 5 植物毒物 有毒蘑菇 夹竹桃 洋金花 断肠草 6 动物毒物 毒蛇 蜘蛛 蜈蚣 7 微生物/寄生虫毒物,7,总论,二 中毒的分类与分度 1 按毒物来源分类 职业中毒 非职业性中毒（ 生活性中毒） 2 按接毒后发病时间分类 急性中毒 接毒24小
4、时之内发病 亚急性中毒 接毒介于24小时3个月之间 发病慢性中毒 接毒3个月以上发病 3 按临床表现、生物标志物浓度、预后分度轻度中度重度,8,总论,中毒临床特点与严重程度的决定因素 1 毒物种类 2 剂量-效应关系 3 靶器官受损程度 4 个体特质年龄 性别 遗传 免疫力 5 防护意识,9,总论,四 中毒的预防 1 加强毒物相关知识宣传教育 2 加强毒物生产、运输、贮存、使用多环节科学管理 3 加强毒物市场监管 4 早发现、早识别、早报告、早治疗,10,总论,一 理化特性不同的毒物有其自身的一些特点 硫化氢 臭鸡蛋样的气味 氨气 尿样的刺激气味 有机磷杀虫剂 大蒜臭味 氯气 黄绿色刺激性气体
5、 酚 芳香气味的结晶 硫酸二甲酯 洋葱味油状液体,11,总论,二 临床表现特点 1 潜伏期短或者无潜伏期刺激性气体急性中毒多无潜伏期急性有机磷酸酯中毒潜伏期短但光气中毒、氮氧化物中毒可以例外，潜伏期可能较长 2 靶器官损害的相关临床表现 3 迟发性病变有的急性有机磷酸酯中毒2-4周可以出现多发性周围神经病急性一氧化碳中毒性脑病意识障碍恢复1-60天后，又出现精神神经症状 4 多脏器损害表现,12,总论,三 特殊检测项目 1 生物标志物生物接触标志物铅中毒血铅/尿铅 砷中毒尿砷/发砷/血砷 生物效应标志物肾小管功能检测指标尿低分子蛋白检测值增高 2 靶器官损害其他主要检查指标,13,总论,一 诊
6、断程序与诊断原则 1 毒物接触史是十分关键的一环大部分是清楚的 少部分不清楚（特别是谋杀）现场调查有时是必要的 2 临床特征很重要 3 实验室检查不能缺少 体液 排泄物 呕吐物 毛发 尸检 4 综合分析 5 鉴别诊断 6 依据国家诊断标准做出结论,14,总论,二 诊断标准国标委定期或者不定期出台或者修订近年来明显增多,15,总论,鉴别诊断 四 现场处置与报告 1 识别 2 报警 报告 现场处置 五 拣伤与分类标识 红色标志 黄色标志 绿色标志,16,总论,六 现场救治原则与步骤 1 救人先救己 先重后轻 先急后缓 2 有组织有程序有预案 3 分工又合作 4 尽快脱离现场 逆向 5 尽快清除体内
7、、体表毒物 6 尽快消除、减轻毒物的毒作用 7 特效解毒剂的应用 8 对症处理 综合治疗,17,常见重金属中毒(考试大纲),概念重金属原义是指比重大于5的金属,包括金、银、铜、铁、铅、锌、镉、铬、镍、汞、砷（类金属）等。,18,常见重金属中毒,铅中毒铅及其化合物对人体各组织均有毒性，中毒途经 呼吸道吸入其蒸气或粉尘 消化道吸收 铅及其化合物不能经完整皮肤吸收，四乙基铅除外。,19,常见重金属中毒,理化特性 灰白色重金属 ，比重11.3， 加热至400-5000C时，即有大量铅蒸气产生，在空气中氧化成氧化亚（摄氏）铅（Pb2O）当温度继续升高时，还可产生氧化铅（PbO，密陀僧）、三氧化二铅（Pb
8、2O3，黄丹）、四氧化三铅（Pb3O4，红丹）铅及化合物大多不溶于水，可溶于酸硝酸铅和醋酸铅易溶于水铅尘遇湿和CO2生成碳酸铅PbCO3,20,常见重金属中毒,接触机会 职业接触 铅矿开采及冶炼 铅矿 方铅矿（硫化铅） 碳酸铅矿（白铅矿） 硫酸铅矿 熔铅作业铅管 铅丝 铅丸 铅皮 铅槽 铅箔 铅版印刷 焊接用的焊锡 铅废品回收 铅化合物应用玻璃 搪瓷 油漆 制药 杀虫剂 蓄电池 生活接触 误服 误吸 误敷（破溃皮肤 儿童）,21,常见重金属中毒,毒理 吸收 分布 血液中的铅90%与红细胞结合人体内的铅90%-95%以难溶的磷酸铅沉积于骨内半衰期可长达20年铅能够通过胎盘 代谢 凡能影响钙在体内
9、的因素均可影响铅的代谢 排泄 体内的铅主要由肾脏排泄,22,常见重金属中毒,临床表现 急性铅中毒多为生活性中毒 1.胃肠炎样表现腹泻、呕吐；铅绞痛 2.中毒性脑病表现头痛、头晕、失眠、甚至烦躁、昏迷,23,常见重金属中毒,职业性铅中毒多为慢性铅中毒 神经系统表现 类神经症常见症状、早期症状 周围神经病感觉型、运动型、混合型 感觉型肢端麻木、四肢末端呈手套、袜套样感觉障碍 运动型握力减退、伸肌无力、腕下垂、足下垂 目前中毒性脑病极为少见 肌电图检查 神经源性损害,24,常见重金属中毒,消化系统表现 消化不良样症状 恶心、食欲下降、腹胀、腹隐痛、便秘 铅绞痛典型症状、较常见、具有一定特征性突发性
10、多无前驱症状短暂性 持续数分钟至十多分钟局部性 以脐周多见主观性 症状重而体征少，按压腹部无抵抗、无压痛点伴随表现 冷汗、面色苍白、烦躁、体位卷曲、血压高止痛药效果 不明显,25,常见重金属中毒,血液系统表现贫血轻度、低色素正常细胞型/小细胞型 卟啉代谢障碍血红细胞游离原卟啉（FEP）增多血锌原卟啉（ZPP）增多、尿-氨基乙酰丙酸（-ALA）增多,26,常见重金属中毒,诊断依据 1.有铅及其化合物接触史 2.有典型的临床症状和体征 3.尿中或血中铅浓度明显升高,27,常见重金属中毒,GBZ 37-2002 职业性慢性铅中毒诊断标准 观察对象 有铅接触史、无临床表现、具有血铅达400ug/L或尿
11、铅达0.07mg/L或者驱铅试验尿铅轻度异常（0.3mg/L-0.8mg/L以下）之一者 轻度中毒 1 血铅达600ug/L或尿铅达0.12mg/L并具有 ZPP达13ug/gHb或者FEP达2mg/L或者ALA达8mg/L或者有腹隐痛、腹胀、便秘等症状之一者2 驱铅试验尿铅异常（达到0.8mg/L） 中度中毒 轻度中毒加上 腹绞痛或贫血或轻度中毒性周围神经病之一者 重度中毒 具有铅麻痹或中毒性脑病之一者,28,常见重金属中毒,鉴别诊断 外科急腹症 内科急诊 其他重金属中毒,29,常见重金属中毒,汞中毒汞在自然界分布广泛，以金属汞、无机汞和有机汞的形式存在，常见的无机汞主要是硫化汞（HgS,俗
12、称朱砂）、氧化汞和氯化汞，有机汞主要是甲基汞、乙基汞、丙基汞。认为排放是汞污染的主要原因，我国是世界上仅次于西班牙、意大利的第三大产汞国，中国贵州万山地区号称中国汞都，汞污染极为严重。,30,常见重金属中毒,汞理化特性 俗称水银 比重13.6 （汞蒸气6.9）常温中即有蒸发不溶于水和有机溶剂可溶于热浓硫酸、硝酸和类脂质可通过胎盘可通过血脑屏障,31,常见重金属中毒,接触机会 汞矿开采与冶炼 仪器仪表制造与维修 制药 补牙 镀金,32,常见重金属中毒,毒理 吸收 汞在消化道不吸收，但汞盐和有机汞易吸收 分布 肝 肾（主要） 代谢 排泄 主要通过肾,33,常见重金属中毒,临床表现 急性中毒 吸入高
13、浓度汞蒸气 口服可溶性汞盐发热 口腔炎 皮疹 胃肠炎 化学性肺炎 中毒性肾病,34,常见重金属中毒,慢性汞中毒三联征易兴奋症、震颤、口腔炎 类神经症 震颤神经毒性早期表现，三颤（手指、舌尖、眼睑细颤）意向性震颤：开始于动作时，动作结束后停止 周围神经病 可见 中毒性精神病 少见 口腔-牙龈炎 多见 肾脏损害 少数有 脱发 可见,35,常见重金属中毒,诊断依据 职业性汞中毒诊断标准 GBZ 89-2007 急性中毒轻度中毒中度中毒重度中毒 慢性中毒轻度中毒中度中毒重度中毒,36,常见重金属中毒,鉴别诊断 口腔疾病 帕金森综合征,37,常见重金属中毒,尿汞测定尿汞反映近期汞接触水平 正常人尿汞参考值 4ug/g肌酐 汞作业者尿汞生物接触限值 35ug/g肌酐 尿汞正常驱汞试验（二巯基丙磺酸钠5ml 125mg 肌注一次）尿汞大于 45ug/天 ，提示有过量汞吸收,38,常见重金属中毒的处置,急性中毒的处置,39,常见重金属中毒的处置,铅中毒急性中毒者，催吐、洗胃、导泻驱铅治疗 首选依地酸钠钙 针剂（5ml 1.0）每天1.0 3天为一疗程 休4天儿童按体重计算可以连用3-5个疗程铅绞痛者，每天2.0 腹痛缓解后改每天1.0 对症及支持治疗,
