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1、抗生素在儿科领域的合理应用,背景,当前抗菌药物应用中的存在问题 1.主要问题就是指征不严，预防性用药太多。目前单纯的病毒感染、非感染性发烧和术前预防用药，用药的频率越来越高、使用抗生素的种类和频率越来越多，预防用药的用药率高，而用药的选择，也是不适当的。 2.第二个是怎么用？包括给药的途径、给药的剂量、给药的疗程、给药是不是朝令夕改等。正确的抗炎药物的预防和治疗中有错误的剂量和持续用药的情况，预防用药中用药时间的错误。 选择错误的抗菌药物来解决普通问题，例如在窄谱抗生素足够有效时使用广谱抗生素。不重视与应用抗菌药物有关的病原检查，抗菌药物应用无的放矢。盲目使用新引进的和昂贵的抗菌药物的倾向。
2、3.滥用的误区之三是把抗菌药当消炎退热药，比如孩子感冒发烧，赶快用抗生素。很多的感冒发烧可能是病毒感染，那么在这种情况下用了抗生素，其实并不对症；同时用抗菌药物预防所有的感染；用广谱抗生素去对付常见的感染；新、贵品种的疗效优于老、廉品种；凭经验用药。,抗菌药物不合理使用的现状,Wise估计（Brit Med J, 1998, 317:609） 人类使用抗菌药物产量一半，80%用于社区，大部分用于呼吸道感染，不合理使用率2050% 动物使用抗菌药物产量的另一半，80%为预防性使用和促生长使用，不合理率4080% 我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠,抗菌药物不合理使用的现状,抗菌药物使用主要人
3、群是15岁以下儿童和 65岁以上老人 WHO基本药物和医政部主任Quick博士（The 23rd ICP） 中国1/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物，其中真正需要使用者仅25%,抗菌药物不合理使用的现状,上海、北京儿童医院资料（1999年） 门诊就诊者已使用抗菌药物者8085%，普通感冒9098%使用抗菌药物，肺炎者达100% 重庆儿童医院（19962001年）抗感染药物占药品47%（抗菌药物38%），62%门诊处方含抗菌药物，普通感冒95%使用抗菌药物，门诊补液95%为抗菌药物，有细菌学资料者仅0.18%中华儿科杂志，2002，40（8）：467,抗菌药物应用不合理的类型,认识误区,1
4、.所有的感染都需要抗生素治疗 2.新的、昂贵的抗生素必然产生更好的效果 3.抗生素联合用药更有效， 抗生素的使用盲目趋向联合用药,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围,其有效性尚需要讨论,但其后果不仅增加了患者经济负担,而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性。已经有资料证实,经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素,将导致超广谱内酰胺酶(ESBLs)的产生和耐万古霉素肠球菌(VRE）的发生 4. “吊针”更快更有效 5.用药疗程越短越好,卫生部抗菌药物临床应用指导原则及中华儿科急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(简称指南)。这两份文件对儿科用药具有指导意义,应成为儿科医师的处方依据,耐药问题,细菌
5、耐药的发生机制 药物抗菌作用：1.穿过细胞外膜（G 菌）或肽聚糖层（G+ 菌）；2.经受各种灭活酶攻击；3.到达靶部位并与之结合。,耐药的发生机制,改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。 产生灭活酶：（内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80）。 改变靶位，使药物失去结合点（12）。 把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。,二.合理使用抗生素的原则,必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济的原则。 1. 病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素，如普通的上呼
6、吸道感染，轮状病毒性肠炎等。 2. 发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗。 3. 尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用。 4.对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当的剂量和疗程，用药途径和合理的间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱。,(1) 给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂 。 (2) 有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间。 (3) 抗菌药物的更换：一般感染用药72小时(重症48小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。 (4) 疗程
7、：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。,5. 预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药：,(1) 风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量60万-120万u，每月一次。 (2) 流行性脑膜炎：对密切接触者常用SD，SMZco3日。 (3) 密切接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。 (4) 慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。 (5) 烧伤病人手术前后用药2-3天 (6) 外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症。 (7) 婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防
8、。,6.强调综合治疗的重要性 改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。 选择合适的药物 计算好适当剂量 选择合适的给药途径 选择合适剂型 个体化给药及监测 慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物,五.特殊情况下抗生素的应用,1.肝功能减退时，红霉素类，磺胺类，克林霉素类，林可霉素，可使SGPT升高，氯霉素，利福平，异烟肼，二性霉素B等的毒性加强，故在肝功能减退时不能使用。 2.肾功能减退时，经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应，必须减少剂量的有氨基糖苷类，万古霉素等，第三代头孢， 氧哌嗪青霉素
9、可正常使用。 3.新生儿中，就药物的生物转化来说，其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症，磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象，抗生素应静脉应用，避免肌注出现硬结及吸收不佳。,4. 哺乳期：哺乳期不宜服用的有磺胺类，成熟乳中抗生素含量很少超过母亲每日给药量的1% ，故可酌情使用，青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低，且乳儿口服后不吸收，因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有：异烟肼，红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，氨基糖苷类，氨苄西林，羧苄西林等,ARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病，也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病 WHO 2005年3月26日L
10、ancet 杂志 儿童死亡病因评估报告（20002003） 全球每年死亡儿童1060万 5岁以下儿童的死亡73归因于6种疾病，依次是肺炎（19%）、腹泻（18）、新生儿肺炎和脓毒血症（10）、早产（10） 、疟疾（8）和围产期窒息（8）,急性呼吸道感染的重要性,概 述,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织 下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大 要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染,六.急性呼吸道感染时抗生素的合理应用,1
11、.急性上呼吸道感染 是小儿最常见的疾病，是指以鼻咽炎为主的普通感冒，急性鼻窦炎，中耳炎扁桃体炎，喉炎，会厌炎等 。应作定位诊断才能做到合理使用。 (1) 普通感冒：一般为自限性，通常3-7天，个别达10天，咳嗽流涕持续二周以上，不用抗生素。 (2) 中耳炎：渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液，持续6周以上，无急性感染表现，不使用抗生素，如持续3个月以上，应考虑用抗生素；急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素，首选青霉素或羧苄青霉素，头孢克洛，支原体者用大环内酯类，病程7-10天。,(3) 鼻窦炎：单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素，细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。 (4) 咽炎和扁桃体炎：病毒性不使用抗生素
12、，细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，第一代头孢类，过敏者选用大环内酯类，5-7天。 (5) 喉炎：无并发症的单纯性病毒性喉炎不用抗生素，喉梗阻时可加用糖皮质激素， 细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素，苄唑青霉素，必要时选用二，三代头孢类，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素，5-7天,2.急性下呼吸道感染：,急性气管支气管炎毛细支气管炎肺炎,急性气管支气管炎,临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素 病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%,肺炎临床诊断,肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%） 呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强 中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症 喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大,
