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1、中国药物性肝损伤诊治指南解读 （下篇）,药物性肝损伤的诊断/鉴别诊断,4,血清ALT、ALP及Tbil等指标升高,和/或,腹水、静脉曲张等门静脉高压表现,性别、年龄 用药史：种类、剂量、疗程、起止日期、以往肝毒性信息、再用药反应 既往病史、饮酒史、疫区旅游史 症状特点、体检所见 实验室检查：B超、CT及MRI等辅助检查结果,病毒性肝病：HAV、HEV、HBV、HCV、CMV、EBV感染等 酒精性肝病：饮酒量、频率、年数、AST/ALT比值、GGT等 非酒精性脂肪性肝病：BMI、腹部B超、血脂测定等 自身免疫性肝病：ANA、AMA、SMA、-球蛋白、IgG4等 胆汁淤积性疾病：腹部超声、CT、M
2、RI、MRCP、ERCP等 遗传代谢性肝病：血浆铜蓝蛋白、1-抗胰蛋白酶等,感染、肝脏局部感染、全身性感染（脓毒症）等,血流动力学异常：心功能不全、低血压、休克,血管闭塞性疾病：各种非药物性因素引起的血栓或静脉炎，肿瘤等静脉外病变的压迫或侵袭等,药物性肝损伤？,RUCAM评分 （必要时肝活检）,详细采集,鉴别诊断,药物性肝损伤的诊断流程,药物性肝损伤,计算R值,肝血管损伤型,SOS/VOD?PH?BCS?IPH?NRH?,BCS：巴德-基亚里综合征； IPH：特发性门静脉高压症； NRH：结节性再生性增生； PH: 紫癜性肝病； SOS/VOD:肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病。 R=（ALT实
3、测值/ULN）/（ALP实测值/ULN）,关于诊断、鉴别诊断的推荐意见：1-5,DILI临床诊断目前仍为排他性诊断，应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。（1B） 推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断等应用量表。8分为极可能（Highly probable），6-8分为很可能（Probable），3-5分为可能（Possible），1-2分为不太可能（Unlikely）， 0分为可排除（Excluded）。（1B） 完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病
4、程、RUCAM评分结果、严重程度分级。（1B） 在自身免疫性肝炎（AIH）基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI（AL-DILI）常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标，动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应，必要时行肝组织学检查加以鉴别。（2C） 有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者，应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的检测。诊断DILI时应十分慎重，需排除原有肝病的发作和加重，仔细甄别肝损伤的最可能原因，以便正确治疗。（1B）,药物性肝损伤的临床分型,5,基于受损靶细胞分型,肝细胞损伤型 ALT3N或R值=5胆汁淤积型 ALP2N或
5、R值2混合型 R值=2-5肝血管损伤型 如：SOS/VOD等,R值=,ALT最高实测值（首次）/正常上限ALP最高实测值（首次）/正常上限,不同药物可引起相同类型的肝损伤，同种药物在不同个体中也可能引起不同类型的肝损伤,基于病程分型,急性DILIDILI占绝大多数，其中6%-20%可发展为慢性DILI 慢性DILIDILI发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存门在静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据,基于病程分型,药物性肝损伤的严重程度分级,0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。 1级（轻度肝损伤）：血清ALT和或ALP呈可恢复性升高，Tbil2
6、.5ULN（2.5mg/dL或42.75 mol/L），且INR 1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。 2级（中度肝损伤）：血清ALT和或ALP升高，Tbil2.5ULN，或虽无Tbil 升高但INR 1.5。上述症状可有加重。 3级（重度肝损伤）：血清ALT和或ALP升高，Tbil5ULN （5mg/dL或85.5 mol/L），伴或不伴INR 1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。 4级（ALF）：血清ALT和或ALP水平升高，Tbil10ULN （10mg/dL或171mol/L）或每日上升 10mg/
7、dL （ 17.1mol/L ），INR 2.0或PTA 40%，可同时出现（1）腹水或肝性脑病；或（2）与DILI相关的其他器官功能衰竭。 5级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。,药物性肝损伤的治疗和预后,6,治疗基本原则,及时停用可疑药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植,关于停药的推荐意见：6-7,DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。（1A） 为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风
8、险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：（1）血清ALT或AST8ULN；（2）ALT或AST 5ULN，持续2周；（3）ALT或或AST 3ULN，且TBil 2ULN或INB 1.5；（4） ALT或AST 3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和或似嗜性粒细胞增多（ 5%）。（1B）,异甘草酸镁获批针对急性DILI的适应症,全国30余家医院参与的RCT研究 超过800余例DILI患者生物样本的储存,全球首获DILI适应症的药物，为DILI的干预性研究做了有益的探索,关于药物和其他治疗的推荐意见：8-12,关于预后的推荐意见：13,Hys法则核心内容： 药物引起的肝损伤患者，如血清ALT或AST3 ULN同时TBil2 ULN的肝细胞性黄疸，则约10%可发展为ALF，提示预后不良。,关于预防、管理与展望的推荐意见：14-16,谢谢,
