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1、乙型肝炎的诊治与护理,感染科:张晓英,乙型肝炎的诊治与护理,乙型肝炎的定义 乙型肝炎的诊断 乙型肝炎的治疗 乙型肝炎的预防 乙型肝炎的护理措施 健康教育,乙型肝炎的定义,乙肝是乙型肝炎病毒感染引起的常见传染病,乙肝的发病机理为乙肝病毒感染人体后,病毒本身并不直接引起肝细胞的病变,只是在肝细胞内生存、复制,其所复制的抗原表达在肝细胞膜上,激发人体的免疫系统来辨认,从而对已感染灶发生攻击和清除反应。,乙型肝炎的诊断,乙肝病毒的抗原与抗体 大三阳和小三阳 临床表现与诊断,乙肝病毒的抗原与抗体,乙肝病毒的表面抗原(HBsAg)是1963年在澳大利亚发现的一种特殊抗原,因而当时称其为“澳大利亚抗原,简称
2、“澳抗”。 乙肝病毒有三对抗原-抗体:表面抗原(HBsAg)-表面抗体(抗HBs),e抗原(HBeAg)-e抗体(抗HBe),核心抗原(HBcAg)-核心抗体(抗HBc)。,乙肝病毒的抗原与抗体,上述乙肝病毒的三对抗原(HBsAg、HBcAg和HBeAg)在人体内可引起机体的免疫反应,产生相应的抗体,即抗HBs、抗HBc和抗HBe。这些抗原和抗体可作为乙肝病毒的诊断标志,但由于一般的方法在血清中很难检测到乙肝病毒核心抗原,所以多数医院只检测HBsAg和抗HBs,HBeAg和抗HBe, 抗-HBc(即:乙肝两对半或乙肝五项)。,大三阳和小三阳,乙肝大三阳是指乙肝表面抗原和e抗原呈阳性,核心抗体呈
3、阳性,也就是两个抗原和一个抗体呈阳性。乙肝大三阳往往意味着病毒复制是活跃的,传染性相对强一些。,大三阳和小三阳,乙肝小三阳是指乙肝表面抗原呈阳性,e抗原阴性,而e抗体阳性, 核心抗体阳性。是一个抗原和两个抗体呈阳性。这种状态往往表示乙肝病毒的复制比较弱,我们常说,这是乙肝病毒的冬眠期。此时,它的传染性较弱,病情相对稳定。,临床表现与诊断,诊断慢性肝炎期有四个临床特征:(1)乙肝五项: HBsAg阳性持续6个月以上, e抗原阳性(大三阳)或阴性(小三阳);(2)病毒学标志(HBV DNA):HBV DNA 拷贝/ML;(3)肝功能检测:转氨酶(ALT)异常;(4)肝脏组织学检查:符合慢性肝炎的病
4、理损伤改变(肝活检对肝病状态的评价更敏感和准确)。,临床表现与诊断,慢性乙肝病毒感染一般分为三期:,免疫耐受期 慢性肝炎期 病毒抑制期,临床表现与诊断,免疫耐受期:此期一般为母婴传播的儿童时期,感染者多为大三阳,HBV DNA(+),但转氨酶(ALT)正常,这是因为机体的免疫系统呈耐受状态,不能识别侵入的病毒,与病毒和平共处。,临床表现与诊断,慢性肝炎期:随着年龄的增长, 免疫系统的能力加强, 识别了体内的病毒,但又不能完全清除,在免疫系统的作用下,机体为了清除病毒,造成了一定的肝损害,临床上出现了肝功能异常,同时患者多为大三阳,HBV DNA(+)。如果在药物的帮助下或者机体免疫系统强于病毒
5、,可能进入第三期,即病毒抑制期。,临床表现与诊断,病毒抑制期:此期乙肝五项指标转变为小三阳,HBV DNA也明显降低或测不出来, 转氨酶(ALT)也随之恢复正常。,临床表现与诊断,根据感染时的年龄不同,乙型肝炎的自然发展过程有两种类型:在成人期感染多表现为急性肝炎,很快痊愈;在新生儿和婴幼儿期感染,初期(免疫耐受期)无症状,在青年期出现症状和ALT升高(慢性肝炎期)。经数年或数十年后,病情可能自行缓解或稳定,或反复发作,甚至进展为肝硬化和肝癌。,乙型肝炎的治疗,乙型肝炎的治疗,保肝药物治疗 抗病毒治疗,保肝药物的作用,保肝药物可以改善肝炎症状,降低血清转氨酶,促进黄疸消退,促进肝细胞再生。,保
6、肝药物治疗,保肝药物治疗的适应症为:(1)出现乏力,纳差,腹胀,肝区疼痛等临床症状; (2)血清转氨酶升高;(3)黄疸。特别提示: 保肝药物无预防肝炎发病的作用,病毒携带者无须长期服用。,常用的保肝药物,肝泰乐:增加肝糖,修复肝细胞膜,并有解毒的作用; 联苯双酯:清除血清中的ALT, 增强肝脏解毒功能,减轻肝脏的病理损伤; 复方益肝灵、护肝片:保护及稳定肝细胞膜的作用, 改善肝肝功能; 肝炎灵注射液: 减轻肝细胞的损伤与坏死,促进肝细胞的再生修复; 垂盆草冲剂:清热利湿,降低ALT; 甘草甜素:类皮质激素的非特异性抗炎作用,无激素的副作用。,抗病毒治疗,抗病毒治疗的研究现状:目前的抗乙肝病毒药
7、物有干扰素和拉米夫定等核苷酸类似物。与保肝药物相比抗病毒治疗的好处是能够更有效地抑制病毒复制,阻断肝病进展。,抗病毒治疗,抗病毒药物治疗的作用:抑制乙肝病毒复制,降低血清转氨酶,阻断肝炎的进展,减轻肝纤维化程度。,抗病毒治疗,目前的抗乙肝病毒药物存在的问题:只能抑制病毒,不能清除病毒,需长期应用,长期治疗可能发生耐药,停药过早或不坚持治疗可导致疾病复发。,抗病毒治疗,抗病毒药物治疗的适应证:慢性乙型肝炎, 血清转氨酶(ALT)异常,HBV DNA105拷贝/ML。特别提示:应在有经验的医生指导下治疗,定期复查; 不能清除病毒,携带者不宜应用。,乙肝治疗温馨提示,慢性肝炎期应该治疗,不要盲目治疗
8、; 乙肝病毒携带者要定期检查肝功能; 不要把转阴作为治疗目标,不要认为短期治疗可奏效。,乙型肝炎的预防,乙型肝炎的传播途经,母婴传播 血液传播 体液传播,乙型肝炎的传播途经,母婴传播是我国最主要的传播途经,包括子宫内、产程中和产后,如果不进行母婴传播阻断,乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可被传染上乙肝病毒,宫内感染大约5%,产后喂养和密切接触感染约20%-30%,其余均为分娩过程中感染,因此分娩过程中感染是乙肝母婴传播的主要途经。,乙型肝炎的传播途经,血液传播:输血或血制品,使用污染注射器等。 体液传播:包括唾液、精液、阴道分泌物,乙肝可以通过性接触和生活密切接触传播,但90%以上的乙肝配偶感
9、染后可自动清除病毒,产生抗体;在没有注射乙肝疫苗的情况下由性传播而发生慢性乙肝的机率不到6%。,乙型肝炎的预防措施,注射乙肝疫苗 母婴传播阻断的措施 避免医源性传播,乙型肝炎的预防措施,乙肝疫苗的接种对象:所有新生儿是我国计划免疫的接种对象;乙肝病毒感染者的配偶;医务人员与其他高危人群;青少年、军人等。,乙型肝炎的预防措施,乙肝疫苗的接种方法: 注射时间:出生后0、1、6月各一次。 注射部位:上臂三角肌。 免疫成功率:90%以上。 免疫成功的标志:乙肝表面抗体转为阳性。 保护时间:一般为2年以上。,乙型肝炎的传播途经,乙肝疫苗的接种剂量: 非乙肝父母的新生儿:10微克/针; 乙肝父母的新生儿:
10、20微克/第一针、10微克/第二针、10微克/第三针; 成年高危人群:20微克/针; 成年一般人群:20微克/针。,乙型肝炎的预防措施,母婴传播阻断的措施: 婚前检查:发现乙肝准妈妈和准爸爸; 产前检查:对大三阳妈妈进行产前干预; 产中保护:避免产程中交叉感染; 产后免疫:注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白; 产后保护:尽量避免母乳喂养。,乙型肝炎的预防措施,避免医源性传播措施 使用一次性注射器或实行一人一针一次消毒; 各种医疗器械及用具均应严格消毒; 把好输血及血制品、器官移植关,防止乙肝病毒经血传播。,乙型肝炎的护理措施,乙型肝炎的护理措施,隔离措施 病情观察 皮肤护理 治疗原则,乙型肝炎的护理
11、措施,隔离措施乙型肝炎实施血液/体液隔离,病人症状、体征好转后可出院,再以家庭隔离方式隔离至HBsAg转阴。密切接触者应进行医学观察,乙型肝炎暂定为60日。,乙型肝炎的护理措施,病情观察密切观察生命体征,神志及精神状态。黄疸是否加重,有无出血倾向,出血的部位、量、颜色、次数。消化道症状有无改善,营养状况,肝、脾大小及质地变化,肝功能改变,测量体重、腹围,观察大小便颜色、量等的变化。如黄疸出现后胃肠道症状反而加重,且出现进行性腹胀、鼓肠疑为重型肝炎时,应及时报告医生并给予处理。,乙型肝炎的护理措施,皮肤护理黄疸型肝炎病人因胆盐刺激皮肤神经末梢引起瘙痒,影响休息和睡眠。应指导病人进行皮肤自我护理,
12、减轻瘙痒,并避免皮肤损伤及感染,穿着布制柔软、宽松的内衣裤、勤换洗;保持床铺整洁、干燥,可用温水擦洗全身,不用刺激性肥皂及化妆品。瘙痒严重者可局部用止痒剂如炉干石洗剂。及时修剪指甲,避免搔抓防治皮肤破损。如已破损可涂龙胆紫,保持局部干燥,预防感染。,乙型肝炎的护理措施,治疗原则治疗以足够的休息、营养为主,辅以适当药物,避免饮酒、过度疲劳和使用损害肝脏的药物。注意给药的方法、剂量、疗程及副作用等。,乙肝并发症的预防和护理,腹水 肝性脑病 出血 急性肾功能衰竭(肝肾综合征) 继发感染,乙肝并发症的预防和护理,腹水 观察病人有无心悸、呼吸困难、了解腹水消长情况,测量腹围每日1次,体重每周1次; 严重
13、腹水病人应限制液体入量,并记录24小时出入量; 腹水病人常有尾骶部浮肿,皮肤极易受压、受损和继发感染,应加强皮肤护理,预防褥疮和感染; 酌情应用利尿剂,如双克、安体舒通、呋噻米、依他尼酸等,或输入白蛋白提高胶体渗透压后再给予利尿剂。观察药物的副作用,防止电解质紊乱,如长期使用双克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血钾、低血钠,长期使用安体舒通可以引起高血钾等; 严重腹水与呼吸困难的患者,配合医生行腹穿、放腹水。,乙肝并发症的预防和护理,肝性脑病 肝性脑病是重症肝炎的主要死亡原因,护理时应注意以下几点: 避免各种肝性脑病的诱因,如上消化道出血、感染、大剂量利尿剂的使用、高蛋白质饮食、过度疲劳等; 密切
14、观察患者的精神、神经症状,定期检查患者的瞳孔与血压变化,及时发现肝昏迷先兆; 如发生昏迷则协助医生进行抢救并以相应的护理。,乙肝并发症的预防和护理,出血 重型肝炎由于肝细胞大量坏死,导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少,再加上DIC导致的凝血因子和血小板消耗,患者可因严重的出血而危及生命。护理时应注意以下几点: 密切观察出血的表现,如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等,并观察生命体征、出血程度等; 及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等,并配血备用; 嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等,刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗,鼻出血可用.肾上腺
15、素棉球压迫止血或用吸收性明胶海棉填塞鼻道止血,注射后局部至少压迫分钟,以避免出血; 若发生出血,按不同部位给以相应处理。,乙肝并发症的预防和护理,急性肾功能衰竭(肝肾综合征) 肝肾综合征也是重症肝炎的主要死亡原因,护士要注意: 密切观察患者的尿量,记小时出入量,按“量出为入”的原则控制入量,及时检查尿常规、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等,发现异常及时报告医生; 消除诱因,如上消化道出血、严重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用肾毒性药物等; 遵医嘱使用扩容、扩血管药物,注意观察药物的疗效及副反应,如发生肾功能衰竭按肾衰常规处理。,乙肝并发症的预防和护理,继发感染 观察体温、血象、可能发
16、生感染部位的症状、体征,常见的感染部位有口腔、呼吸道、肠道、泌尿道腹腔等; 预防感染的发生:保持病室空气新鲜、流通,做好病室环境消毒,做好口腔护理,及时清除呼吸道分泌物,防止口腔及呼吸道感染。注意饮食卫生及餐具的清洁和消毒,防止肠道感染。严格无菌技术操作,做好导尿病人的术后护理,防止泌尿系统感染。 及时采集可疑感染部位的标本并送检,如病原学检查阳性时应作药敏试验,以便选用敏感抗生素。 已感染病人及时使用抗生素。,关于乙肝的健康教育,关于乙肝的健康教育,心理指导 饮食指导 活动、休息指导 用药指导 讲解肝炎预防知识,关于乙肝的健康教育,心理指导:关心、体贴病人,向病人介绍有关肝炎的知识,帮助病人了解疾病的发生、发展及预后,消除病人思想负担,使其积极配合治疗与护理。,关于乙肝的健康教育,饮食指导 急性以适当热量、清淡、可口饮食为宜,如米粥、豆浆、鲜果汁等,鼓励病人多饮水,每日2000ml,以促进代谢产物和毒素排泄。慢性肝炎应给予高蛋白饮食,蛋白质摄入每日1.5-2g/kg;病情反复或加重,尤其疑有肝病脑病者,应限制蛋白质摄入,每日0.5g/kg以内。合并有肝肾综合征者,严格限制蛋白质摄入,热量由高糖类提供,停止摄入含钾的食物及药物。有腹水者,应给予低盐(摄入盐量2g/d)或无盐(摄入盐量0.5g/d)饮食,严重者摄入液量应限制在1000ml/d内。,