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1、鼻咽癌分期系统的演变2011-01-12 09:08 稿源：福建省抗癌协会福建省抗癌协会、福建省肿瘤医院潘建基教授一个理想的分期系统除具备权威性、稳定性及先进性外，还应对临床医师和研究者同时具有实用性，易于被广泛接受使用。TNM 分期是目前世界范围内通用的恶性肿瘤分期系统，用于评估肿瘤侵犯的范围，是恶性肿瘤最主要的预后指标。数十年来，基于循征医学的鼻咽癌分期系统不断发展。西方国家及香港等地区经历了从何氏分期到目前使用的UICC/AJCC分期第七版，国内则经过了从1959 年的天津分期到2008 分期的更新。目前，国际上使用的鼻咽癌分期系统是UICC 和美国抗癌协会(AJCC) 提出的分期标准。
2、以往，欧洲多使用UICC 分期，美国则使用AJCC 分期标准，两者分期方法的差异微小。1988 年，应美国的建议，统一了这两个机构的分期系统，形成了鼻咽癌UICC/AJCC分期第四版， 二者的融合促进了欧美国家使用相同的分期标准进行学术交流。由于鼻咽癌好发于我国及东南亚国家，欧美国家为低发区，高发区与低发区鼻咽癌存在着具有不同病理学特点,故而我国内地一直使用自己的分期 ,而香港及东南亚国家多使用香港何鸿超先生提出的何氏分期。UICC/AJCC分期第四版将根据鼻咽腔内的肿块累及的鼻咽壁分为T1,T2 ，未注意到咽旁间隙的意义。此外， N 分期标准与其它头颈部鳞癌相同，未考虑鼻咽癌有别于其它头颈部
3、鳞癌的独特的生物学特征。当时的研究发现，何氏分期优于UICC/AJCC分期。 1997 年，AJCC 回顾分析了以往文献，认识到咽旁侵犯、颅神经受损、颅内侵犯等因素对预后的影响意义后，采纳了部分何氏分期的要点，重新制定了新的鼻咽癌AJCC 分期标准，即AJCC 分期第五版。自此以后，香港地区及东南亚国家也逐渐接受了AJCC 分期标准，停止了何氏分期的使用。来自鼻咽癌高发区、 低发区甚至儿童鼻咽癌的研究资料均表明，AJCC 分期第五版较以往的第四版分期及何氏分期在病例分布、预测预后方面具有优越性。而UICC/AJCC分期第六版沿袭了1997 年制定的第五版标准，仅在T4 中增加了咀嚼肌间隙的概念
4、。由于影像学、 放射治疗技术的进步以及临床预后因素的变化等，自 2002 年以来，世界上各肿瘤中心的研究不断报道，提出了诸多对UICC/AJCC第六版分期修订的建议， UICC 分期小组经过对研究论著的谨慎和系统审查后，接受了某些修改意见，形成了鼻咽癌AJCC 分期第七版， 新的版本在2009 年 12 月的第七届AJCC肿瘤分期年会上发表，于2010 年 1 月起实施。1959 年天津分期是国内第一个鼻咽癌分期标准，以后经历了1965 年的上海分期、 1979 年的长沙分期以及福州92 分期的不断更新。鼻咽癌92 分期是 1992年中华放射肿瘤治疗学会在福州召开的鼻咽癌第三届学术会议上制定的
5、。该分期是基于中山医科大学附属肿瘤医院闽华庆教授等回顾性研究1985-1987年分段放疗的 421 例鼻咽癌资料的研究结果，在分析比较既往国内外分期优缺点的基础上，结合 CT 扫描和临床检查结果，将所有的T、N 因素纳入统计， 使用 Cox 回归模型进行预后分析，分层组合各种因素形成的分期标准。该分期在国内被广大放疗科医生应用了近二十年，发挥了重要的作用，与其它国际分期最大的区别在于将鼻旁窦受侵归为T4。将 92 福州分期与1997AJCC/UICC相对比发现，前者的T 分期具有更好的预测性，但后者的N 分期更合理， 两者的肿瘤相关生存率基本一致，相似度达72%。但随着影像学及放射治疗技术的发
6、展，该分期的局限和不足愈发明显。鼻咽癌 92 福州分期及第六版UICC AJCC 分期都基于CT 影像。但随着影像诊断技术的发展，MRI 越来越多地用于鼻咽癌的影像诊断，并显示比CT 更好的分辨率，对鼻咽癌分期产生重大影响。世界上第一台MR 商品机于1980 年问世，美国学者当即开始对鼻咽及邻近结构的MRI 正常表现进行了详尽研究，为鼻咽癌的 MRI 诊断奠定了基础。随后，新加坡Chong 等前瞻性地对114 例鼻咽癌的CT影像和 MRI 影像进行了对比研究，发表了一系列的论著，证实在鼻咽癌诊断方面MRI 优于 CT。首先， MRI 减少了漏诊，明显提高了颅底骨质和颅内等受侵部位的阳性检出率；
7、其次，MRI 减少了误诊，明显提高了鉴别诊断的能力，包括副鼻窦良恶性病变的鉴别和鼻咽癌茎突后间隙侵犯与咽后淋巴结转移的鉴别等。MRI 影像对鼻咽癌病灶评估准确性的提高有可能转化为临床疗效的提高。基于上述原因，以 CT 为基础的鼻咽癌92 分期已无法适应新的要求，不论是92 分期还是现行的鼻咽癌 UICC 分期都还不是完美的分期标准。我国的鼻咽癌病例数居世界首位，病理类型绝大数为低分化鳞癌(WHO 型 )，与西方国家有较大差别，理应要有以我国病例资料为基础的、且能得到国际上广泛认可的鼻咽癌临床分期的修订。2008年 12 月 26 日，中国鼻咽癌临床分期工作委员会在广州成立，由福建省肿瘤医院潘建基教授牵头对鼻咽癌92 分期进行了修订， 颁布了 “ 鼻咽癌 2008 分期 ” 方案，并建议停止使用鼻咽癌92 分期。该方案在中华放射肿瘤学杂志2009 年第一期发表，同时建议全国各肿瘤中心从2009 年 1 月起采用2008 分期取代92 分期。2008 新分期得到了中华放射肿瘤学会、中华放射学会、 中国抗癌协会的认可，目前正在普及和推广之中。为了进一步证实修订后鼻咽癌2008 分期的临床实用性和为今后的分期修订提供科学依据，中国鼻咽癌临床分期工作委员会组织启动了由福建省肿瘤医院牵头的十七家国内肿瘤放射治疗中心参与的多中心前瞻性鼻咽癌分期研究。
