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1、急性胰腺炎诊治指南 更新解读,1,国外AP指南更新,急性胰腺炎 分级和分类系统,修订版胰腺炎分类法,首次胰腺炎分类法,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,1963 法国马赛,1984 法国马赛,1992 美国亚特兰大,2012 美国亚特兰大,急性胰腺炎 亚特兰大分类标准修订,2,国内AP指南更新,2013.04,3,指南更新的意义,指南（草案） 近10年的推广，起到重要作用 近年来，国内外对急性胰腺炎的研究取得较大进展 有必要在指南（草案）的基础上加以修订
2、，指导我国急性胰腺炎的临床诊治，进一步提高救治成功率,4,强调有无脏器衰竭对AP分类 重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎 提出AP病程：早期、后期 区分单纯液体积聚和坏死物积聚 强调MRI对区分液体/坏死物积聚的作用,Gut 2013,5,2013版AP指南的结构,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因调查,一,二,三,急性胰腺炎诊断流程,四,急性胰腺炎处理原则,五,6,急性胰腺炎定义,AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病 大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为510 流行病学： 美国：30万AP/年，病死率1%3
3、%，住院总费用$22亿，平均费用$1万/例，SAP病死率30%50% 中国：缺少发病率资料,7,新版指南的更新要点,重新定义了AP的临床分类（23） 重新定义了胰周的术语（ 45） 确认了我国AP的病因排序（33） 增加了血清检查标志物（ 12） 进一步明确了全身和局部并发症（5+11） 完善了AP的评分系统（ 35） 重新梳理了AP的治疗措施（13 11）,8,一、AP临床分类的重新定义,急性胰腺炎 （AP）,轻症 （MAP）,重症 （SAP）,轻度 （MAP）,重度 （SAP）,中度 （MSAP）,传统,更新,9,传统的AP分类,暴发性 （FAP）,发病后72h内出现至少1个器官功能衰竭
4、“重中之重”,急性胰腺炎 （AP）,轻症 （MAP）,重症 （SAP）,中华内科杂志. 2004;43: 236-238,10,临床上SAP被“过度评估”？,国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右 美国Mayo医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52% 无MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天数较短（28 vs 55） 病死率显著低于后者（2% vs 46%）,MAP,SAP中间型,SAP,治疗复杂，住院时间长,死亡率明显降低,器官衰竭是区分AP严重度的关键表现,11,AP最新临床分类,不伴有器官功能衰竭 无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内
5、恢复） 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复） 单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭,Acute pancreatitis,MAP mild acute pancreatitis,MSAP moderately severe acute pancreatitis,SAP severe acute pancreatitis,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,12,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭（48h） SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕 若最初几天内发
6、生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往称FAP） 若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,15,AP的时相,1周内 1. SIRS 心率90次/分 体温38 WBC12109/L 呼吸20次/分 2. 脏器衰竭 3. 局部并发症,早 期,数周-数月 仅发生于中-重度急性胰腺炎 SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭 局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,16,AP严重程度的演化,AP入院,脏器衰竭？,MAP,SAP ？,48h内恢
7、复？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后： 24h 48h 7d 发 病： 24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,17,建 议,MSAP由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭不建议使用“暴发性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，FAP）”，因该术语提及的起病时间“72 h之内”不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征（SIRS）也只是部分AP的临床表现，不能反映病情的严重度,18,AP的影像
8、学分类,间隙水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis） 坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis）,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死，而忽视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出 事实上，坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死 影像学表现与临床严重程度无关,19,胰周组织坏死,胰腺实质均一强化， 胰周组织坏死,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,胰
9、腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,20,二、胰周术语的重新定义,急性液体积聚 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿,2003版,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿,2013版,new,new,CT检查的最佳时机：入院后5-7天 AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 形态学的变化与脏器衰竭无关,21,急性胰周液体积聚（ APFC ）,发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发,22,急性坏死物积聚（ ANC ）,发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死,Banks PA et
10、al. Gut 2013, 62: 102-111,23,胰腺假性囊肿,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,24,包裹性坏死（ WON ）,是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,2月后,25,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 胰腺脓肿（pancreatic
11、abscess） 感染性坏死（Infected necrosis）,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,26,强调胰腺/胰周液体积聚的意义,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,胰腺脓肿或感染,4w,4w,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,1w,2w,4w,5w（引流后）,27,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理，可自行
12、吸收,引流+内镜+手术,许建明. 中华消化杂志, 2012, 32: 577,28,三、确认了我国AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家以胆源性和酒精性为主（80%）,29,高三酰甘油血症性胰腺炎,发病率呈上升态势 当三酰甘油11.3 mmol/L，临床极易发生AP 当三酰甘油5.65 mmol/L，发生AP危险性减少,Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 1365,30,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺
13、癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者,31,四、增加了血清标志物,详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数 基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查 进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰
14、腺外分泌功能检测等,32,AP诊断流程的更新,33,五、进一步明确了AP并发症,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔、假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭 SIRS （全身炎症反应综合征） 全身感染 腹腔内高压（IAH） /腹腔间隔室综合征（ACS） 胰性脑病（PE）,全身并发症,胰腺/胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症并非判断AP严重程度的依据 器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据,34,其他局部并发症,胸腔积液/肺不张,胃流出道梗阻,35,其他局部并发症,假性囊肿出血,脾静脉/门静脉血栓
15、,36,其他局部并发症,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,坏死性结肠炎,37,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48 h） 呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 循环衰竭：心动过速、低血压或休克 肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高,38,SIRS,符合以下两项及以上： 体温38； 呼吸频率20次/分或PCO2 90次/分； 白细胞总数12109/L SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险 SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征（CARS），从而增加感染的风险,Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7: 1247,
