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1、瘢痕子宫再次妊娠的临床处理,瘢痕 子宫 妊娠,瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。瘢痕子宫妊娠,概述,瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）,普通瘢痕妊娠 （uterus general scar pregnancy）,正常妊娠,子宫瘢痕妊娠,瘢痕形成（剖宫产为例）,术后数小时
2、：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。,瘢痕子宫的瘢痕修复,另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的
3、延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：、级。,剖宫产疤痕妊娠病因及发病机制,病因不明：可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。,分型与结局,内生型1：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产2, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难
4、以控制的大出血.外生型1 ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,普通瘢痕妊娠（GSP）,定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病,相关疾病（）,流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺
5、氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移,相关疾病（）,胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入
6、,总结,内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,瘢痕子宫妊娠,剖宫产瘢痕妊娠,普通瘢痕妊娠,正常妊娠,外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,一、瘢痕子宫中孕引产,疤痕子宫妊娠可否行中期引产?,绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主:2004年曹泽毅主编的中华妇产科学将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证, 水囊引产疤痕子宫禁忌2004年主编的临床技术操作规范：计划生育分册,疤痕子宫妊娠可否行中期引产?,20世纪70年代后随着各种
7、监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。,国内文献,文献检索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宫中期妊娠引产，有14例失败，7例子宫破裂，0例死亡，引产成功率95.9 %。 186例米非司酮联合利凡诺引产，66例单用利凡诺引产，79例米非司酮配伍前列腺素类引产，11例水囊引产。,病例分析,疤痕子宫中期妊娠引产方法探索,1.利凡诺 单纯利凡诺引产 a羊膜腔外注射，仅适用于小于16孕周 b羊膜腔内注射 利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩过强,而中
8、期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成宫颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段疤痕破裂危及生命,疤痕子宫中期妊娠引产方法探索,米非司酮+利凡诺 米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为24h. 能解除孕激素对子宫的抑制性, 增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟; 可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱 王婷,吴静. 米非司酮对子宫内膜作用的研究进展J .现代妇产科进展,2003 ,12 (4) :29522
9、97采用口服米非司酮48h 后羊膜腔内注入利凡诺尔,使利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法,疤痕子宫中期妊娠引产方法探索,2.米非司酮+前列腺类 米非司酮+米索前列醇国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂的风险。但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大,尤其是妊娠12 周以上者,不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂,被迫切除子宫,甚至危及患者生命 何秀萍,安牧尔,吴春凤.
10、药物流产致瘢痕子宫破裂5 例临床分析.中国实用妇科与产科杂志2004 ,20(1),疤痕子宫中期妊娠引产方法探索,米非司酮+卡孕栓（阴塞） 卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂，对妊娠子宫有强大的兴奋作用，并可使宫颈胶原分解活性增强，是宫颈松弛软化，随孕周增加敏感性提高。北京妇产医院运用米非司酮50mg bid口服，48h后根据不同孕周给与卡孕栓0.51mg置入阴道前壁中上13，首次孕周20周1 mg20周0.5mg，以后据宫缩q2h0.5mg，用于疤痕子宫中期妊娠引产36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宫破裂，行
11、剖腹探查修补。邹丽颖，范玲，疤痕子宫孕妇孕中晚期引产的方法探讨，中华妇产科杂志2010，45，（1）,二、瘢痕子宫再次分娩的研究,2008年妇产科学分会产科学组制定的妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南将瘢痕子宫列为晚孕引产的禁忌症。普贝生说明书将有子宫大手术史列为禁忌,米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规,用于妊娠晚期需要引产而宫颈条件不成熟的孕妇。每次阴道内放药剂量为25，放药时不要将药物压成碎片。如后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评估宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不得超过50，以免药物吸收过多。如需加用缩宫素，应该在最后一
12、次放置米索前列醇后小时以上，并阴道检查证实药物已经吸收。使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。,-引自2008年妊娠晚期出宫颈成熟与引产指南,应用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：,孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。胎膜早破者禁用前列腺素制剂。主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。已临产者及时取出促宫颈成熟度药物。,-引自2008年妊娠晚期出宫颈
13、成熟与引产指南,前列腺E2类,适应症 妊娠足月（孕38周后） 宫颈Bishop评分小于或等于6分， 单胎头先露有引产指征且无母婴禁忌症。,禁忌 已开始临产时 已破膜时 正在给催产素时 当病人不能有持续性强而长的宫缩时，如： a 有子宫大手术史 b 有宫颈手术史 c 严重头盆不称 d 胎先露异常 e 可疑胎儿宫内窘迫 f 难产或创伤性生产史 g 三次以上足月产 正在患盆腔炎或有盆腔炎史 有原因使人相信可能发生对PGE2过敏时 多胎妊娠,-引自普贝生说明书,瘢痕子宫再次分娩的安全性,Nielsen分别用1538例和1008例有瘢痕子宫的大样本例数对足月引产及催产进行了统计报道,瘢痕子宫妊娠引产、催
14、产成功率较高,阴道分娩率达922%,其潜在的并发症瘢痕子宫破裂的发生率仅为009%。 Nielsen MD. Rupture and dehiscence of cesarean section scarduring pregnancy and deliveryJ. ObstetGyneco,l 1989, 160(3): 569-572.,瘢痕子宫再次分娩的安全性,Bruce等121在美国11所医院进行5年多的研究，对1686例子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠妇女进行阴道试产，成功率为68%，子宫破裂仅1.7%0。并指出，如果允许所有具有试产条件的剖宫产术后再次妊娠妇女阴道试产，则美国每年将减
15、少20万例剖宫产。Bruce L, Flamm MD, Lawrence A, et al. Results of 5-year multicentar collaborative study.obstet Gynecol，l990，76:750,瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究,瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍 国内外文献报道, VBAC成功率在341% 92.2%之间 Goldman研究显示,产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩。 Goldman G. Factors influencing the practice ofvaginalbirth
16、aftercesarean section J. Am J Public Health, 1993, 83: 1104-1108.,瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的国外研究,最近Cochorane 数据库中的一篇系统评价结论表明,对于剖宫产后的孕妇再次妊娠选择引产和再次剖宫产各有优缺点, 效果的差异没有统计学意义。 Jm Dodd ,Ca Crowther. Elective repeat caesarean section versus inductionof labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane DatabaseSyst Rev , 2006 ,Issue 4 , 对于剖宫产后的再次分娩的孕妇,自然临产与使用缩宫素或PGE2 引产比较,缩宫素和前列腺素引产均具有较高的剖宫产率,且前列腺素更高 McDonagh MS , Osterweil P ,Guise JM. The benefits and risks of inducinglabour in patients with prior caesarean delivery : a systematic review J .BJOG,2005 ,112 (8) :1007 - 1015.,
