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1、创建慢病防控示范区的要求 具体任务 政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地 日常慢性病防治工作中； 社区建立自我管理小组，开展培训； 逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。 考核指标 2011年内组织成立自我管理小组30个；完成活动的自我管理 小组达到11个。逐年递增。自我管理小组个数 （绝对数） 纵向衡量辖区中开展自我管理小组活动的深入程度。 社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。自我管理小 组活动覆盖率 （百分数）横向衡量辖区中开展自我管理小 组活动的广度。考核方式 听取汇报 现场走访听取汇报 了解当地是否有相关的政策推动自我管理 工作（查看文件、工作或会议记录）； 了解辖
2、区内各相关部门（CDC、社区卫生服 务中心、居委会等）是否参与本工作、各 自的职责是什么（查看相关记录或制度要 求）； 了解那些资源（人力分配、场地利用、资 料开发、奖励办法）得到了充分利用，还 有哪些资源没有得到利用，原因是什么；现场走访查看现场活动记录 签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、 照片或录像等； 关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体 安排、是否有社区医生指导等 最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动； 现场走访2-3名自我管理小组组长 了解小组长对该工作的组织协调情况 存在的问题等； 现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属） 了解他们对参加该
3、活动的体会、需求 了解存在的问题及可能的原因。患者自我管理项目实施流程效果评估小组长给社区患者授课志愿授课小组长培训社区动员采用定性研究与定量研究相结合的综合评价方法。包括材料准备、课前动员、授课、课后总结与表彰等。人员构成主要是退休的教师、医生、干部、其他职业的普通居民等。获取社区领导支持，社区各组织、团体及全体居民的积极参与。目 录患者自我管理概述1社区如何开展慢病患者自我管理2创建慢病防控示范区的相关要求3高血压患者自我管理课程指导4高血压患者自我管理课 程指导课程概述1情绪管理2戒 烟6合理膳食4运 动3控制体重5患者自我管理小组活动方式组长、副组长患者自我管理小组成员v 活动共6次，
4、可每周1次，每周2小时左右。 v 由经培训的志愿小组长组织，每组10-15名病人。 v 讲课为主，结合病友交流、讲座等形式。第一课 课程概述目的 介绍组员相互认识。 向组员讲述什么是高血压自我管理。 了解组员因患高血压病所引起的各种问题。 认识高血压及其主要危险因素。 让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。 目标 在本课结束时，每位组员应该能够： 明确高血压病的主要危险因素。 明确一系列高血压病的共同的问题。 制定出下周自我管理行为改变的行动计划。 材料 空白名字卡片。 黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。第一课 课程概述 课程安排活动一：组员自我介绍、找出共同问题 （ 30分钟
5、）活动二：认识高血压 （20分钟）活动三：课程概述和任务 （10分钟）课间休息 （10分钟）活动四：什么是自我管理 （10分钟）活动五：介绍如何进行目标设定 （20分钟）活动六：制定一个行动计划 （25分钟）活动七：结束 （ 5分钟 ）第二课 情绪管理 目的 向小组成员介绍解决问题的技巧。 讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心 等不良情绪及其管理。 介绍放松方法：引导性想象。 目标 在本课结束时，组员将能够： 明确解决问题的步骤。 讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的 方法。 说出至少四种引起疲劳的原因。 制定下一周的行动计划。 材料 名字卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、 茶水等。
6、第二课 情绪管理 课程安排活动一：反馈/解决问题 （20分钟）活动二：处理情绪低落、紧张、愤怒、担心 （35分钟）课间休息 （10分钟）活动三：放松：引导性想象 （15分钟）活动四：制定周行动计划 （15分钟）活动五：结束 （ 5分钟 ） 第三课 运 动 目的 向小组成员介绍锻炼的好处。 向组员介绍耐力锻炼。 帮助组员学会肌肉放松。 向组员介绍不同的锻炼类型。 帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身 计划。 向组员介绍疲劳的原因及处理方法。 目标 在本课结束时，组员将能够： 说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。 通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身 计划。第三课 运 动能说出“锻炼过量”
7、标准。 进行肌肉放松。 说出3种监测耐力锻炼的方法。 扩充及修改他们的耐力锻炼计划。 说出至少4种引起疲劳的原因。 为下周订一份周行动计划。 材料 名字卡片。 黑板、挂图、秒表、水笔或粉笔、铅笔、茶水 等。第三课 运 动 课程安排活动一：反馈/解决问题 （25分钟）活动二：锻炼的介绍 （20分钟）活动三：耐力锻炼：多少足够 （25分钟）课间休息 （10分钟）活动四：疲劳的管理 （10分钟）活动五：肌肉放松 （10分钟）活动六：制定一个行动计划 （20分钟）活动七：结束 （ 5分钟 ）第四课 合理膳食 目的 讨论如何增强自信心的方法。 介绍合理膳食。 向组员介绍交流的技巧。 目标 在本课结束时，
8、组员将能达到： 学会自我交谈的方法。 能改变不良的饮食习惯。 为下一周制定一份行动计划。 材料 大白纸/黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等第四课 合理膳食课程安排 活动一：反馈/解决问题/制定一份行动计划 （30分钟） 活动二：如何增强自信：自我交谈 （15分钟） 活动三：合理膳食 （20分钟）课间休息 （10分钟） 活动四：交流的技巧 （15分钟） 活动五：放松练习 （10分钟） 活动六：结束 （ 5分钟 ）第五课 控制体重 目的 提供组员体重控制的总的看法。 让组员学习有关合理用药的知识及技巧。 让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。 让组员有机会再练习放松技巧。 目标 在本课结束时，小组成
9、员将能够： 知道至少2种体重控制的方法。 至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如 何和医生配合使用药物。 帮助组员学会进行血压的自我监测。 材料 名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶 水等。 血压计。第五课 控制体重 课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划 （ 30分钟）活动二：体重控制 （15分钟）活动三：药物使用的相关问题 （20分钟）课间休息 （10分钟）活动四：血压的自我监测 （30分钟）活动五：放松练习 （10分钟）活动六：结束 （ 5分钟 ）第六课 戒 烟 目的 学习如何戒烟。 学会如何寻找和利用社区资源。 如何与医生配合。 如何评价其它高血压疗法。 为将来做计划。 目标 在本课结束时，小组成员将能够： 知道吸烟对高血压的危害。 知道如何与医生配合。 知道至少三种寻找社区资源的方法。 材料 名字卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶 水等。第六课 戒 烟 课程安排活动一：反馈/解决问题/制订行动计划。 （ 20分钟）活动二：寻找和利用社区资源。 （15分钟）活动三：戒烟。 （15分钟）课间休息 （10分钟）活动四：与医生配合。 （10分钟）活动五：其它高血压疗法 。 （15分钟）活动六：回顾过去，展望未来。 （15分钟）活动七：结束 （ 5分钟 ）
