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1、肿瘤学总论何 建 军一附院 肿瘤外科肿瘤学范围很大 主要是关于临床肿瘤有关的内容n1.肿瘤的基本概念n2.肿瘤的发病因素n3.肿瘤的临床表现n4.肿瘤的流行病学分布n5.恶性肿瘤的分期及意义n6.肿瘤的三级预防n7.肿瘤的综合治疗一 肿瘤的基本概念肿瘤（tumor）的定义肿瘤是以分化障碍为特性的 遗传性细胞过度、自律性增生 ，属于一种异常的病理增生， 有新生物形成为特点。 肿瘤的一般类型良性肿瘤(benign tumour)：细胞在组织学分 化程度与起源组织相似，呈局限性生长。特点：生长缓慢，临床症状以局部表现 为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织 分开。如：纤维瘤、脂肪瘤等肿瘤的一般类型恶性
2、肿瘤(malignant tumor)：细胞在组 织学分化程度与起源组织有明显的差异， 呈浸润性生长，可出现远处转移和播散。特点：生长迅速，多伴有全身症状， 与周围组织分界不清，无包膜。如癌、肉 瘤。肿瘤的一般类型交界性肿瘤(borderline tumor) 介于 良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐 进性。另外，主观上难以区别良恶性的肿 瘤也称为交界性肿瘤。几个特殊概念癌前病变(precancerous lesion) 指有可能转变为癌，但不一定转变为 癌的若干疾病。常见的癌前期病变有： 家族性大肠息肉病、慢性萎缩性胃炎伴 肠化生、巨大的慢性胃溃疡等。几个特殊概念原位癌(cancer in
3、 situ)指局限于 上皮层内，基底膜完整，未被癌细胞穿破 。常见的原位癌有：宫颈原位鳞性细胞癌 、乳房小叶原位癌等。早期癌(early cancer) 所谓早期是 指仅有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸 润的癌细胞仍然在粘膜层内。正常导管原位癌浸润性癌几个特殊概念微小癌(microcarcinoma)是指体积很小的癌 ，各种器官的诊断标准不一。胃微小癌是 指直径在1cm以下的癌。 隐匿癌(Occult malignancy)是指原发癌甚小 ，临床上未能发现，首先发现的是转移癌 。如：隐性乳腺癌。肿瘤的命名癌(Cancer)：起源于上皮组织。多发生 于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血 道转移
4、；肉瘤(Sarcoma)：起源于间叶组织。生长 速度快，多发生于青少年且早期即有血道转 移。部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或 习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血 病，其中有良性的，也有恶性的。肿瘤的浸润和转移浸润(invasive)的基本概念在一定时间内，在多种因素的共同作用 下，肿瘤细胞从原发部位出发，持续不断地沿 组织间隙、淋巴管和血管，浸透侵入到邻近的 组织或器官，临床称为“直接蔓延”。肿瘤的浸润和转移转移(metastasis)恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各 种渠道的转运，到达与原发病灶不连续的 靶器官，继续生长增殖，形成同样性质的 肿瘤的过程。转移的途径1. 淋巴道转移：是癌
5、常见转移途径之一。肿 瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑布型 转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶 的淋巴结，称为跳跃式转移；当淋巴引流 受阻，肿瘤细胞还可以通过侧枝循环形成 逆行或交叉转移。转移的途径2.血道转移：癌细胞侵入血管，沿血流 到达远处器官继续生长，形成转移灶的过 程，称为血道转移。血道转移是肉瘤的主 要转移方式。3.种植性转移：有些内脏肿瘤侵入脏 器浆膜面后瘤细胞脱落，黏附邻近器官的 表面继续生长，形成转移病灶，这成为种 植性转移。二 肿瘤的发病因素外源性发病因素物理因素 热、机械、紫外线、放射线等。化学因素 长期大量接触铬、镍、砷、铅、钼等；多环状碳氢化合物，如34苯丙吡亚硝胺类
6、化合物生物因素 病毒、霉菌等内源性发病因素内分泌功能紊乱神经精神因素机体自身的免疫状况遗传因素三 肿瘤的临床表现局部表现1.肿块（mass, lump）是实体瘤最常见的症状,较硬,多不规 则,表面不光滑，活动小。可因压迫或阻塞邻近器官而表现相应 的症状，如肠癌阻塞肠腔致肠梗阻，脑 肿瘤压迫脑组织导致定位症状及颅内压 增高，甲状腺癌压迫喉返神经导致声音 嘶哑等。局部表现2.疼痛(pain)早期一般无痛或仅隐痛恶性肿瘤发展到一定阶段则疼痛明显。性质不一，某些肿瘤在晚期可有顽固性持续性疼痛。3.溃疡(ulcer)肿瘤生长迅速，血供不足常可导致溃疡。癌溃疡与肉 瘤溃疡的区别。全身表现早期常无全身症状。
7、恶性肿瘤中晚期则出现体重减轻、乏力、消瘦、贫血、浮肿和恶病质等表现。有些肿瘤细胞能分泌激素，称为功能性肿瘤，如胰岛素瘤能释放胃泌素而引起顽固性十二指肠溃疡。四 肿瘤的流行病学时间分布指若干年内恶性肿瘤的年发病率或 死亡率在人群中逐年的波动性变化近年来癌症发病率呈上升趋势世界恶性肿瘤新病例（万）地区2000年2010年2020年2050年世界1006 1234 1535 2383 发达国家 468 531 603 679 发展中国家 538 703 932 1704 非洲 63 79 104 253 亚洲（日本） 52 61 67 65 亚洲（其他） 394 517 675 1074 欧洲 27
8、7 306 336 364 南美 83 110 148 281 北美 138 165 203 261 大洋洲 11 13 16 24地区分布世界各地分布国内各地分布城乡分布全球的胃癌发病率中国胃癌流行病学国内情况 发病率高 人口调整死亡率 男性：40.8/10万 恶性肿瘤第二位女性：18.6/10万 恶性肿瘤第三位分别是欧美国家的4.27.9倍和3.88.0倍 中国胃癌患者约占全球的40%以上 地区差异大 城市 15.3/10万农村 24.4/10万农村是城市的1.6倍 发病年龄 35岁以下较低，35岁以后逐年上升，55-70达高峰， 平均死亡年龄62岁 发病仍以胃窦部为主，但未来有向近端偏移
9、趋势人群分布年龄 任何年龄的人都可患肿瘤。一般来说，成年人中大多数 恶性肿瘤发病率随年龄增长而升高。性别 女性中胆管、甲状腺肿瘤多见，男性多见肺、鼻咽、胃肠 道的肿瘤。婚产情况 早婚、重婚、多产及性生活紊乱者易患宫颈癌，晚婚 、未婚者宫颈癌少见，却易患宫体癌、乳腺癌。职业 某些职业长期接触化学或物理致癌物质，易患某些肿瘤。营养饮食 食物中的某些成分可致癌，或者因降低宿主免疫力有 利于肿瘤的形成。五 分期及意义目前多采用AJCC、UICC TNM分期在治疗肿瘤时，除要考虑组织学类型外，临床分 期特别重要n 临床分期是指肿瘤在人体中侵犯的解剖范围，肿 瘤分为早、中、晚期，该分期界线模糊、科学性差n
10、 TNM分期： 1944年由法国pierre penoix所倡导， 以后几经修改成为TNM System，是临床肿瘤工作者 的共同语言评估各种治疗效果提示预后便于计划治疗方案有利于各治疗中心情报的交流有利于人类癌症的连续研究n三要素：T原发肿瘤的范围N区域LN转移的存在与否及其范围M是否有远地转移各机构n上述三个方面加上数字表明，恶性肿瘤的范围 ：T04 Tis：原位caN03M01n根据TNM的情况，将肿瘤分为四期I 期： T1N0M0II 期： T2N0-1M0 或T1N1M0III期： T3N0M0 或T1-2N2M0IV期： T4N0M0 或T1-3N3M0AnyT.N.M1T1a:
11、T T1a: T 0.5 cm0.5 cmT1b: 0.5 cm 5 cmT 5 cmT2 N1 M0T2 N1 M0T3T3乳腺癌分期IIb期T0T0 T1T1 T2T2 T3T3Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movable N2 = fixed to one another or to other structures M0 = no distant metastasisT3 N1 M0T3 N1 M0N2 M0N2 M0乳腺癌分期IIIa期Any T N3 M0Any T N3 M0N3 = metastasi
12、s to ipsilateral internal mammary lymph node(s) M0 = no distant metastasisTumor of any size with direct extension to chest wall or skinT4d = inflammatory carcinomaT4 any N M0T4 any N M0T4T4乳腺癌分期IIIb期M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralate
13、ral internal mammary lymph nodes)Any T any N M1Any T any N M1乳腺癌分期IV期PleuraPleuraLungLungSkinSkinLiverLiverBoneBoneLymph nodesLymph nodesBrainBrain乳腺癌的远地转移软组织肉瘤：TNM分期要求G分类G1 高分化 G TNMG2 中分化G3 低分化G4 未分化各个肿瘤有其具体内容六 肿瘤的三级预防定 义一级预防：针对病因，包括发现肿瘤发生的原 因，并针对病因采取有效措施。 二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来提 高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查
14、等。 三级预防：临床治疗、康复治疗。肿瘤标志物的检测肿瘤特异性标志物是指肿瘤组织产 生的可以反映肿瘤自身存在的化学物 质。特点：特异性强，只由肿瘤组织 产生；敏感性好，可用于肿瘤的早期 诊断和筛选。肿瘤相关标志物。常用的肿瘤相关标志物n甲胎蛋白 是肝癌诊断和预后的重要标志n癌胚抗原 大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺 癌等可升高nCA15-3 和粘蛋白样癌相关抗原 用于乳腺癌和卵 巢癌等诊断、病情追踪。nCA125 卵巢癌n其他 酸性铁蛋白、PSA、AKP、ALP等。七 肿瘤的综合治疗生物靶向治疗n特点是集中作用于肿瘤组织、细胞或基因 ，选择性杀灭肿瘤细胞，但对人体正常组 织细胞损伤较小。与常规
15、治疗方法比较， 提高疗效、降低副作用。n生长因子受体（Herceptin）、抗血管生成 （Avastin）、细胞凋亡、浸润和转移等方 面靶靶 点点药药 物物Her-2Her-2HerceptinHerceptinVEGFVEGFBevacizumabBevacizumab( (AvastinAvastin) )EGFREGFR西妥昔单抗（西妥昔单抗（C225C225）多靶点多靶点SutentSutent( (SunitinibSunitinib) ) EndostatinEndostatin肿瘤的生物靶向治疗举例乳腺癌的综合治疗n1.手术治疗n2.化学治疗n3.放射治疗n4.内分泌治疗n5.分
16、子靶向治疗扩大改良保乳保腋窝乳腺癌保留乳房手术经过了40年的历程Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ, Wayte AB (1972) Treatment of early breast cancer: a report after ten years of a clinical trial. BMJ 2:423429乳腺癌根 治术改良根治术保留乳房手 术扩大根治术DCIS占乳腺癌的15%-20%保乳手术的切口设计保留乳房的手术必须满足不影响总生存的前提下满足美学要求以提高 生活质量35岁绝经前绝经后乳腺癌保乳的年龄因素（Cutoff值）目前尚无明确指南规定年龄界限！Sentine
