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1、 第五章 第五章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病患儿的护理患儿的护理教学目的与要求n了解呼吸系统的解剖生理特点；各种疾病的 病因、发病机制、实验室检查；小儿肺炎的 分类n熟悉各种疾病的主要表现及护理体检、预期 目标n掌握各种疾病的护理问题及护理措施；重点 掌握肺炎心衰的诊断标准及护理教学内容教学内容n n小儿呼吸系统的解剖生理特点小儿呼吸系统的解剖生理特点n n上感的病因及临床表现上感的病因及临床表现n n上感的护理上感的护理n n肺炎的病因及发病机理肺炎的病因及发病机理n n肺炎患儿的护理肺炎患儿的护理教学的重点与难点教学的重点与难点n n重点：重点：n n上感的护理评估上感的护理评估n n肺炎的
2、临床表现、护理评估、护肺炎的临床表现、护理评估、护 理诊断、护理措施理诊断、护理措施n n难点：难点：n n肺炎的发病机理肺炎的发病机理n n肺炎心衰的诊断、治疗和护理肺炎心衰的诊断、治疗和护理概述(introduction)小儿呼吸系统疾病 以急性呼吸道感染 为最常见，占儿科门诊60以上。 据联合国儿童基金会的统计。全世界每年 约有350万左右3月n4、病情分类 轻症、重症支气管肺炎bronchopneumonia一、病因n 发达国家以病毒为主n 发展中国家以细菌为主n 病毒以呼吸道合胞病毒最常见n 细菌以肺炎链球菌最常见n 近年肺炎支原体肺炎有增多趋势二、病理生理病 原 体支气管 粘膜充
3、血水肿管腔狭窄 甚至闭塞 通气功能 障碍肺泡壁 充血水 肿、肺 泡内充 满炎性 渗出物毒素肺气肿 肺不张换气功能 障碍毒血症缺氧CO2潴留呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变三、病理生理（一）n(一) 呼吸功能不全主要表现为低氧血症，严重者可有二氧化碳潴留。肺炎肺泡壁增厚弥散阻力增加支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄通气和换气功能PaO2 PaCO2三、病理生理（二）（二）循环系统病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎心衰缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷心衰（三）中枢神经系统1. PaCO2 脑脊液PH值脑脊液H+ 2.病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压3.PaO2
4、 无氧代谢乳酸ATPNaK泵功能脑细胞内钠水潴留脑水肿三、病理生理（三）三、病理生理（四）（四）消化系统n低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜糜 n 烂、出血应急性溃疡。n胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹 泻中毒性肠麻痹。三、病理生理（五）n（五）水、电解质和酸碱平衡紊乱n1.PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛水n ADH 分泌 钠潴留n 细胞渗透性Na泵功能n Na进入细胞内稀释性低钠血症n2.吐、泻、摄入Na摄入排出脱水、缺钠性 低钠血症三、病理生理（六）（五）水、电解质和酸碱平衡紊乱 3.PaO2 +高热、进食吐泻无氧代谢产酸代酸 4.气道阻塞PaCO2 呼酸 5.H+H+ 到细胞内K+到细胞外血
5、钾 6. 吐、泻、摄入血钾四、临床表现（一）n 轻症仅有呼吸系统表现n 重症兼有其它系统表现四、临床表现（二）n(一) 呼吸系统症状n1.发烧n2.咳嗽n3.气促、呼吸困难n4.肺部固定湿罗音四、临床表现（三）(二) 循环系统症状n婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：n心率突然180次分；n呼吸突然加快，60次分；n突然极度烦躁不安，明显发绀，面色n苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长；n肝脏迅速增大；n心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张四、临床表现（四）婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿n若出现前5项者即可诊断为心力衰竭n若并发心肌炎者，则表现为面色苍n白，心动过速、心音低钝
6、、心律不齐，n心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。n3、神经系统症状n 轻度：烦躁、嗜睡n 重度：出现抽搐、昏迷或反复惊厥等 n 中毒性脑病的表现四、临床表现（五）四、临床表现（六）n4、消化系统症状n 轻症：纳差、吐泻、腹胀n 重症：中毒性肠麻痹、消化道出血 五、并发症n1、脓胸（empyema)n表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运 动受限、扣浊、呼吸音减弱或消失n2、脓气胸(pyopenumothorax)n表现为突然呼困加重、剧咳、烦躁、面色发绀 、积液上方扣诊鼓音，下方为浊音n3、肺大泡(penumatocele)：小者无症状， 大者可出现呼困六、实验室检查n1、病原学
7、检查n 、细菌培养 、病毒分离n 、病原特异性抗原检测n 、病原特异性抗体检测n2、外周血检查n WBC CRP七、X线检查n早期：肺纹理增粗n典型：小斑片状阴影n严重者可见融合的大片阴影。n少量脓胸为肋膈角变钝，大量脓气胸为 外高内低大片致密阴影n肺大泡为薄壁无液平的大泡n支原体肺炎常为肺门影增浓呼吸道合胞病毒肺炎八、诊断n 发热、咳嗽、气促、呼困、肺部固定 的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片n 国家卫生部有关诊断标准n 肺炎心衰诊断标准九、鉴别诊断n1、急性支气管炎n 无啰音或啰音粗而不固定n2、肺结核n 无啰音、TB接触史、结素试验 、复查胸片一般抗炎治疗无好转等n3、支气管异物n 有
8、异物吸入史、呛咳、X片十、治 疗（一）n采取综合措施，积极控制炎症，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力，以促进康复十、治疗（二）n、一般治疗n保持空气流通，室温维持在20左右， 湿度以60为宜。n给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水 及少量多次进食。n保持呼吸道通畅。n呼吸道隔离十、治疗（三）、病因治疗 1、抗生素治疗1）原则： 选敏感药物 早治疗 联合用药 选局部浓度高的药物 足量足疗程抗生素治疗n2）根据不同病原选择抗生素n肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林， 过敏者用红霉素或头孢菌素（头孢呋辛 或头孢曲松）。n金黄色葡萄糖球菌：选用苯唑西林或氯 唑西林、一代头孢（头孢唑啉、
9、头孢拉 定），耐药者用万古霉素。n流感嗜血杆菌：选用阿莫西林克拉维酸抗生素治疗n2）根据不同病原选择抗生素n大肠杆菌和肺炎杆菌：用头孢曲松或头 孢噻肟n肺炎支原体、衣原体和军团菌：大环内 酯类（红霉素、罗红霉素及阿奇霉素）n绿脓杆菌：替卡西林加克拉维酸n真菌：氟康唑（36mg/kg.d)、两性霉 素B十、治疗（四）1、抗生素治疗 疗程 （1）体温正常后5-7天，临床症状基本消失后 3天； （2）支原体、衣原体感染至少2-3周 （3）金葡菌感染体温正常后继续用2周，总疗 程6周n2、抗病毒治疗n 三氮唑核苷n 干扰素:100万单位 im 3dn 聚肌胞:2y 2mg imn 一个疗程36次n I
10、VIG十、治疗（五）n、对症治疗n 1、氧疗n 2、保持呼吸道通畅n 3、镇静：可用氯丙嗪与异丙嗪合剂按n 每次0.5-1mg/kg肌注十、治疗（六）、对症治疗n4、心衰的治疗n原则：镇静n 吸氧n 利尿n 强心n 改善微循环 十、治疗（七）4、心衰的治疗n、洋地黄制剂：西地兰n 饱和量； 新生儿:2030ug/kgn 2y: 2030ug/kgn 用法：分次给药。n 首剂给1/2饱和量n 余量分两次，q6h1次，静脉缓慢注射n、可加用血管活性药物十、治疗（八）n、对症治疗n5、腹胀的治疗n 、低钾者及时补钾n 、中毒性肠麻痹应禁食、胃肠减压n6、感染性休克、脑水肿、呼衰治疗n7、纠正水电解质
11、与酸碱平衡n、激素的应用n适应症：中毒症状明显、严重喘憋、呼 衰、休克、脑水肿、胸膜渗出。n剂量：地塞米松25mg/次，23次/dn、并存症和并发症治疗十、治疗（九）病案分析n患儿女，8月，因发热、咳嗽3天，加重 伴面色难看1-天收入院。查体：T38.5 P190次/分 R72次/分，烦躁 ，面色及唇周青紫，鼻扇，三凹征明显， 心音低钝。双肺可闻及较多中小水泡音及 大量痰鸣音，肝右肋下3.5cm。 问：此患儿的诊断是什么？并怎样护理？n护理体检可见唇周发绀、鼻扇及三凹征肺部听诊可听到较固定的中、细湿罗音和痰鸣音叩诊正常护护 理理护理诊断（一）1、气体交换受损 与肺部炎症有关 （impaired
12、 gas exchange) 2、清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过（ineffective airway clearance)多、粘 稠、不易排出有关 3、心输出量减少-与心肌收缩力降低有关(decreased cardiac output)护理诊断（二）4、体温过多与肺部感染有关5、有脑水肿及呼吸衰竭的可能与缺氧和 二氧化碳潴留有关6、有发生腹胀的可能与缺氧、二氧化碳 潴留及细菌毒素引起肠麻痹有关7、潜在并发症 脓胸、脓气胸及肺大泡与细菌侵袭力过强或机体免疫力过弱有关8、知识缺乏 家长缺乏护理本病病儿的 知识护理诊断（三）1、改善呼吸功能：1）保持室内适宜的温湿度2）卧床休息:提供有利于呼吸
13、的体位3）给予持续低流量吸氧护理措施（一）护理措施（一）护理措施（二）护理措施（二）n2、保持呼吸道通畅：翻身、拍背、 雾化吸入、吸痰等n3、维持正常体温：护理措施（三）n4、密切观察病情变化，及时发现并发症n1）预防发生心力衰竭：控制液速为 5ml/kg.h左右护理措施（四）n心力衰竭的护理n（1）密切观察病情：n（2）卧床休息：必要时应用苯巴比妥等 镇静剂，但慎用呼吸抑制性药物。n（3）吸氧n（4）控制输液速度及输液量护理措施（五）（5）遵医嘱应用洋地黄、利尿剂等药物的护 理：n 洋地黄用药的护理：n- 熟悉洋地黄中毒的临床表现：心律失常 ，恶心、呕吐，嗜睡、头昏、色视等n-严格掌握用药剂
14、量：以防中毒洋地黄用药的护理n监测心率n新生儿120次/分 婴儿100次/分 n幼儿80次/分 年长儿60次/分n心率达到以上值停用n使用强心剂时不宜同时静脉应用钙剂， 若合并低钙抽搐必须使用钙剂时，两药 至少间隔46小时利尿剂药物的护理n准确用药剂量：速尿0.51mg/kg.次n观察尿量n防止电解质紊乱：特别是低血钾血管活性药物的护理严格掌握用药剂量：n 酚妥拉明0.30.5mg/kgn 控制输液速度：用微量泵维持n多巴胺护理措施（六）n2）观察、处理腹胀n3）观察、防止感染性休克、脑水肿、 呼衰护理措施（七）、补充液体和营养：对营养不良或免疫 低下者可输鲜血或血浆，510ml/kg.次 。 6、预防感染：隔离、口腔、皮肤等护理 7、心理护理 8、健康教育
