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1、胃癌的规范化诊疗及临床路径管理胃癌的规范化诊疗及临床路径管理宣城市仁杰医院 曹东旭n n我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，好发 年龄在年龄在5050岁以上，男女发病率之比为岁以上，男女发病率之比为2:12:1n n发病率：城市第二位，农村第一或第二，发病率：城市第二位，农村第一或第二， 每年有每年有4040万新发患者。万新发患者。n n近近2020年来世界性胃癌发病率呈下降趋势年来世界性胃癌发病率呈下降趋势, ,以以 欧美明显，但我国发病率下降不明显欧美明显，但我国发病率下降不明显n n胃远端癌下降，胃食管结合部癌上升。胃远端癌下降，胃食管结合部癌上升。n n
2、青年人发病率上升：青年人发病率上升：3030岁以下青年人胃癌岁以下青年人胃癌 占全部胃癌总数的比率由上世纪占全部胃癌总数的比率由上世纪7070年代的年代的 1.71.7上升到上升到3.33.3。一、病因一、病因n n1. 1.地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素2. 2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染3. 3.癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃 部分切除术后的残胃部分切除术后的残胃4. 4.遗传和基因：胃癌病人有血缘关系的亲属遗传和基因：胃癌病人有血缘关系的亲属 ，其胃癌发病率较无血缘关系的患者高出，其胃癌发病率较无血缘关系的患者高出 四倍四倍二二.
3、 .病理分型病理分型（一）大体分型：（一）大体分型：1. 1.早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下早期胃癌：即胃癌仅限于黏膜或黏膜下 层，层， 不论病灶大小和有无淋巴结转移不论病灶大小和有无淋巴结转移 ，少数患者为，少数患者为“ “一一 点癌点癌” ” 2. 2.进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌进展期胃癌：分为中期胃癌和晚期胃癌2.12.1中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵及胃壁 肌层肌层2.22.2晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出晚期胃癌：癌组织达浆膜下层，或者超出 浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者进展期胃癌的进展期胃癌的B
4、orrmannBorrmann分型分型n n1. 1.结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶结节型：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶n n2. 2.溃疡限局型：为边界清楚并略隆起的溃疡溃疡限局型：为边界清楚并略隆起的溃疡 状癌灶状癌灶n n3. 3.溃疡浸润型：为溃疡模糊不清浸润性溃疡溃疡浸润型：为溃疡模糊不清浸润性溃疡 状癌灶状癌灶n n4. 4.弥漫浸润型：癌肿沿胃壁各层全周性浸润弥漫浸润型：癌肿沿胃壁各层全周性浸润 生长导致边界不清，如果全胃受累导致胃生长导致边界不清，如果全胃受累导致胃 腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，形成皮革胃腔缩窄、胃壁僵硬呈革囊状，形成皮革胃( (二二) )组织学分型组织学分
5、型n n1. 1.普通型：分为管状腺癌、乳头状腺癌、低普通型：分为管状腺癌、乳头状腺癌、低 分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌n n2. 2.特殊性：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未特殊性：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未 分化癌等等分化癌等等（三）病理分期（三）病理分期n n按照国际抗癌联盟（按照国际抗癌联盟（UICCUICC）公布的）公布的TNMTNM分期法，分期的分期法，分期的 病理依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移病理依据为肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移 情况情况n nT T：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度：代表原发肿瘤及浸润胃壁的深度n nT0T
6、0： 切除标本中未发现肿瘤切除标本中未发现肿瘤n nTisTis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层n nT1aT1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层n nT1b: T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层n nT2T2：肿瘤侵犯固有肌层：肿瘤侵犯固有肌层n nT3T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近 结构结构n nT4aT4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）n nT4bT4b：肿瘤侵犯邻近组织结构：肿瘤侵犯邻近组织结构n nNN：代
7、表局部淋巴结的转移情况：代表局部淋巴结的转移情况n nN1N1：区域淋巴结转移数目在：区域淋巴结转移数目在1-61-6个个n nN2N2：区域淋巴结转移数目在：区域淋巴结转移数目在7-157-15个个n nN3N3：区域淋巴结转移数目在：区域淋巴结转移数目在1515个以上个以上MM：代表远处转移：代表远处转移M0M0：无远处转移：无远处转移M1M1：有远处转移：有远处转移三：胃癌的扩散与转移三：胃癌的扩散与转移n n1. 1.直接浸润直接浸润n n2. 2.血行转移：常见转移的器官有肝、肺、骨血行转移：常见转移的器官有肝、肺、骨 骼、胰腺等处，以肝转移最常见骼、胰腺等处，以肝转移最常见n n3
8、. 3.腹膜种植转移：胃癌组织浸润浆膜外后癌腹膜种植转移：胃癌组织浸润浆膜外后癌 细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形 成转移结节，癌细胞腹膜广泛播散时可出成转移结节，癌细胞腹膜广泛播散时可出 现大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢转现大量癌性腹水，女性患者可形成卵巢转 移性肿瘤移性肿瘤n n4. 4.淋巴转移：胃癌的最主要的转移途径淋巴转移：胃癌的最主要的转移途径 ，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分 见下表，少数患者可出现跳跃式转移见下表，少数患者可出现跳跃式转移胃不同部位各站淋巴结划分表胃不同部位各站淋巴结划分表窦部窦部 体部体
9、部 贲门贲门 全胃全胃 第一站第一站 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 3.4.5.6 1.3.4.5.6 1.2.3.4 1.2.3.4.5.6 第二站第二站 1.7.8.9 2. 711 511 7111.7.8.9 2. 711 511 711 第三站第三站 2.1016 1216 1216 1216 2.1016 1216 1216 1216 11NO.1、2 （N1、2）贲门右、左淋巴结CT上的位置2233NO.3 （N1）胃小弯淋巴结CT上的位置7NO.7、8、9 （N2）胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结CT上的位置799884NO.
10、4 （N1、2）胃大弯淋巴结CT上的位置4NO.3NO.7 8 95NO.5 （N1、2）幽门上淋巴结CT上的位置5NO.9NO.8NO.6 （N1、2）幽门下淋巴结CT上的位置666NO.10 （N2）脾门周围淋巴结CT上的位置1 01 0NO.11 （N2）脾动脉周围淋巴结CT上的位置1 11 1NO.3NO.9脾A影化疗后1 21 2NO.12 （N2、3）肝十二指肠韧带周围淋巴结CT上的位置14V1 4NO.14 （N2、3）肠系膜上血管周围淋巴结四四 临床表现临床表现（1 1）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。）早期常无特异性症状，甚至毫无症状。 随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、
11、随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、 早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕 吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦 癌可引起幽门梗阻。癌可引起幽门梗阻。 （2 2）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远）病程晚期可在上腹部触及肿块。出现远 处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠处转移时，可触及左锁骨上淋巴结、直肠 前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。 甚至恶液质表现甚至恶液质表现五五 诊断诊断n n1.X1.X线钡餐检查线钡餐检查n n2. 2.电子胃镜检查电子胃镜检查n n3. 3.腹部超声及
12、超声内镜检查腹部超声及超声内镜检查EUS EUS 对胃癌术前对胃癌术前 T T 分期（特别是鉴别黏膜和黏膜分期（特别是鉴别黏膜和黏膜 下癌）具较大临床应用价值下癌）具较大临床应用价值EUS EUS 对对 N N 总体状况的总体状况的 判断亦具一定临床价值，但对判断亦具一定临床价值，但对 术前术前 N2 N2 和和 M1 M1 分分 期存在一定局限性期存在一定局限性 单独运用单独运用 EUS EUS 尚难完全满足精尚难完全满足精 确术前分期所需，确术前分期所需， 有必要联合螺旋有必要联合螺旋 CT CT 和腹腔镜和腹腔镜 等，以进一步提高准确率等，以进一步提高准确率T1(m) T1(sm)T2T
13、2T3T4Pancreas浸润胰腺浸润腹主动脉EUS 对胃癌T分期的评价4. 4.高分辨率螺旋高分辨率螺旋CTCT检查检查MSCTMSCT对胃癌术前对胃癌术前 M M 分期的准确率分期的准确率六六 规范化治疗规范化治疗n n（一）：手术治疗（一）：手术治疗 n n1. 1.早期胃癌可行早期胃癌可行ESDESD或或EMREMRn n1.1 EMR 1.1 EMR是指内镜下黏膜剥离切除术，适用于直是指内镜下黏膜剥离切除术，适用于直 径径2cm2cm以下的无淋巴结转移的早期癌以下的无淋巴结转移的早期癌n n1.2 ESD1.2 ESD是指内镜下黏膜整片切除术是指内镜下黏膜整片切除术, ,主要适用于主
14、要适用于 EMREMR不能整片切除的超过不能整片切除的超过2cm2cm的癌前病变，或无的癌前病变，或无 淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层淋巴结转移的早期癌，切除深度可包含黏膜全层 、黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌、黏膜肌层及大部分黏膜下层，超声内镜提示癌 已浸润至黏膜下已浸润至黏膜下2/32/3者禁忌者禁忌2. 2.根治性手术：根治性手术： 我国及日本、韩国对胃癌的我国及日本、韩国对胃癌的 手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层 以下或有淋巴结转移者，就应推行以下或有淋巴结转移者，就应推行D2D2或或D3D3 手术，进展期胃癌我们国家的标准
15、术式手术，进展期胃癌我们国家的标准术式D2D2 根治术根治术 2.12.1根治性近端胃切除术：现已少用根治性近端胃切除术：现已少用 2.22.2根治性远端胃切除术：分为毕根治性远端胃切除术：分为毕式远端胃式远端胃 大部分切除和毕大部分切除和毕式远端胃大部分切除术式远端胃大部分切除术 2.32.3根治性全胃切除术：主要适应于贲门癌、根治性全胃切除术：主要适应于贲门癌、 胃底癌、胃体癌，行食管胃底癌、胃体癌，行食管空肠空肠Roux-en-YRoux-en-Y 吻合吻合n n姑息性手术：晚期胃癌腹腔内广泛性转移姑息性手术：晚期胃癌腹腔内广泛性转移 只能行胃切除术或者原发病灶无法切除，只能行胃切除术或者原发病灶无法切除， 为了减轻由于梗阻、出血、穿孔等并发症为了减轻由于梗阻、出血、穿孔等并发症 引起的症状而做的手术，包括胃空肠吻合引起的症状而做的手术，包括胃空肠吻合 术，肿瘤穿孔修补术，空肠造口术等等术，肿瘤穿孔修补术，空肠造口术等等n n3. 3.化疗化疗n n3.1 3.1 早期胃癌根治术后一般不主张化疗，下早期胃癌根治术后一般不主张化疗，下 述情况者需行辅助化疗述情况者需行辅助化疗n n3.1.1 3.1.1 病理类型恶性程度
