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1、张裕东伊犁州新华医院南通大学附属医院心胸外科科室讲座胸外科常见风险的判断和处理术前准备常规检查u 病史和体格检查：结核病史，特殊感染病史，糖尿病史等u 实验室检查：艾滋病，梅毒，Rh+u 辅助检查：心电图 B超 肺功能 正侧位胸片 增强CTu 相关检查：食管贲门癌-食管点片+上消化道造影 胃镜肺 癌-头颅MRI 骨扫描 双侧肾上腺 B超 纤支镜 术前心功能评估u 血常规检查：Hb800m术前肺功能评估u 肺功能检测：FEV1%，TV，VVC等u 血常规检查：Hb160 g/L，血细胞比容60%，提示有慢性缺氧u 胸部X线片：术前应常规，气管偏移、桶状胸或狭窄、气道阻塞等u 心电图：电轴右偏、肺
2、型P波、右心室肥厚及左束支传导阻滞，提示肺动脉高压及肺心病u 血气分析：血气分析是评价肺功能的指标， PaO26个月，无心绞痛，严密监护下可施行手术u 冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术一般需间隔1个月左右循环系统准备室性早搏u 判断：ECG，Holter，心酶谱、肌钙蛋白、心超、电解质（K)u 危险室早：频发，多源性，二联律、三联律，R on T现象等u 心肌营养药，补钾、补镁u 控制室性早搏的药物：美西律，心律平，利多卡因，胺碘酮循环系统准备病态心动过缓 Hr:60-100bpmu 判断：Hr45minu去枕平卧位还是半卧位？
3、头偏向一侧u胸腔引流管通畅，水封瓶密封，观察引流正常u医生和麻醉师护送，严密观察生命体征，备氧气和急救设备u回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立即开放u全肺切除或年老体弱的病人：动作应轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等术后早期监护n吸氧，监测，1530min测量并记录一次，至少12次（6h）后病情平稳可酌情延长次/1qhn交接：姓名、床号、住院号、手术名称、神智、生命体征、引流管道，并记录和标记n注意观察胸液引流量和色泽n保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度一般监测N精神状态反映脑组织血流灌注和全身循环状况T皮肤温度体表灌流情况，温暖，湿度，尤其是末梢C皮肤色泽唇色，
4、甲床色，青紫斑，出血点P脉率在血压变化之前出现 脉搏率/收缩压（mmHg）=休克指数 0.5无休克，1.0-1.5有休克，2.0严重休克R呼吸早期呼吸快，晚期呼吸困难Bp血压维持稳定的Bp在休克治疗中十分重要Bp不是反映休克程度的最敏感指标收缩压前外侧胸骨正中u 止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症u 术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖u 方法：术中 胸部硬膜外阻滞 肋间神经阻滞术后 镇痛泵曲马多 杜冷丁 吗啡胃肠减压u 食管和贲门手术常规留置胃管并连接负压吸引器u 保持引流通畅，负压不可过大或过小u 注意固定胃管牢靠，标记胃管在鼻腔外面的长度u 注意观察引流的颜色，一般为黄绿色或
5、者淡绿色，当引流 液呈红色血性、量多，应注意吻合口或者残胃出血u 注意观察引流的量，一般情况下50300ml/d，量多，抑酸 治疗不够，量少防止引流不畅u 胃管一般留置7天，有肛门排气或大便，无腹胀、呕吐、腹 痛，生命体征稳定情况下可以拔除术后饮食营养u 食管和贲门手术患者：一般禁食7天，第7天下午温水2-3调羹/次，2h一次，观察有无呛咳、胸闷、腹痛等u 术后第8天开始进食流质，初起清流质100ml/次,如米汤、蔬菜汤，后改为一般流质，如鱼汤、肉汤等，200-300ml/次；流质3天后改为半流质，初起半流质为糊状或稀半流质，如炖蛋、嫩豆腐、米糊逐渐过渡到一般半流质，如稀饭、煮烂的面条、水饺等
6、，在2月内逐渐过渡到普饭，初起时软饭，后过渡至正常普饭u 注意事项：盐，进食速度，干硬食物，大块的肉，甜牛奶等非消化道手术患者：麻醉清醒6h后进食流质，术后第一天进食半流质，术后 第二天普饭。饮食注意事项：初期容易消化，后期加强营养，盐非消化道术后补液u补液总量：根据患者术中丧失量、进食状况、尿量以及全身情况，手术当天1500-1800ml,术后第一天1500ml,第3-5天1000ml,第6-8天500-750mlu补液内容：热量，水，电解质、维生素，必要时输血、血浆、白蛋白。u补液速度：严格控制补液的速度（40滴/分），以防心衰的发生非消化道术后补液5%GNS 250ml 抗生素 1 10
7、%氯化钾 5ml5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化钾 5ml5%GS 250ml 多索茶碱 0.4 或（二羟丙茶碱）0.5 氨溴索 门冬安酸钾镁 6ml10%GS 250ml 维生素 能量 门冬安酸钾镁 6ml0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8血、血浆、白 蛋白、平衡液消化道术后补液u补液总量：根据患者术中丧失量、进食状况、尿量以及全身情况，手术当天1500-1800ml,术后第1-7天2500ml/d,第8天2000ml,根据进食状况逐渐减少，一般第10天停止补液u补液内容：热量，水，电解质、维生素，必要时输血、血浆、白蛋白。u补液速度：严格控制补液的速度（40滴/分），
8、以防心衰的发生消化道术后补液5%GNS 250ml 抗生素 1 10%氯化钾 5ml5%GNS 250ml 抗生素 2 10%氯化钾 5ml5%GS 250ml 多索茶碱 0.4 或（二羟丙茶碱）0.5 氨溴索 10%氯化钾 5ml 门冬安酸钾镁 6ml10%GS 250ml 维生素 能量 10%氯化钾 5ml 门冬安酸钾镁 6ml0.9%NS 100ml 泮托拉唑 0.8血、血浆、白 蛋白、平衡液复方 AA 500ml脂肪乳 250ml2次/d尿管拔除n患者一般情况良好，生命体征稳定n麻醉反应消失，无腹胀等不适n术后第3、4天n特殊情况术后胸腔出血及其处理u 术后第1天胸液渗出一般为500m
9、l左右，颜色淡红色，属正常范围u 若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏等的生命体征的变化u 给予立止血、止血药等治疗u 病人症状、体征与失血速度、总量密切相关剖胸止血的指征：n血性胸液每小时超过200ml，连续观察3h无减少趋势n经大量输血而休克征象无明显改善n估计胸内有大量积血者n对再次剖胸止血要积极果断！术后胸腔出血及其处理n原则上应早期床上活动，短期内起床活动，早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少下肢深静脉血栓形成，有利于胃肠道和膀胱功能的恢复 n休克、出血、极度衰弱、特殊要求的患者除外n麻醉清醒6h后适当翻
10、身、枕头,可作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围n术后第1天在帮助下坐起，拍背，鼓励咳嗽，4-6次，四肢的伸屈运动n术后第2天，坐起，腿下垂于床边，适当可短时间站立n术后第3天可在掺扶下离床走动，病区内活动n注意事项：胃管、胸腔闭式引流管、尿管等的固定、护理，防止脱落或拔除，患者的活动应力所能及、循序渐进术后活动呼吸道管理呼吸道管理的重要 性u 呼吸道并发症是胸外科手术后众多并发症中最多见的一种，也是最常见的死因u 影响因素：肺不张，胸部手术可至肺功能下降20-25%，肺切除，肺内动静脉分流增加，心功能的损伤，疼痛，膈肌上抬，肺梗塞u 表现形式：症状：呼吸困难、费力，气促体
11、征：面色和肢端紫绀，视 触 扣 听 SpO2: 90bpm时u 窦性心动过速是术后最常见的心律问题u 病因：血钾、疼痛、缺氧和失血造成的低血容量u 对症治疗：补充容量，纠正水电酸碱平衡，给养，镇痛心动过速的处理NS加至 50ml 胺碘酮 225mgiv stNS 10ml 西地兰 0.4mgiv st 10minNS 50ml 胺碘酮 75mgiv 泵入，维持 ，6ml/h第一次监护下室早的处理iv gtt 维持， 20-30ml/hNS 500ml 利多卡因 500mgiv stNS 10ml 利多卡因 50mgNS加至 50ml 胺碘酮 225mgiv 泵入，维持， 6-8ml/h无效时胸
12、外科危重情况的处理常温下不发生永久性损害所能耐受最长缺氧时间n10内意识丧失，n30内脑电图变平，n60内瞳孔散大，n3 4大脑皮层，n510眼睑瞳孔中枢n1015小脑，n2030延髓循环呼吸中枢，n45脊髓，n60交感神经，n1小时后心、肝、肾相继出现坏死。 安全时限u传统观点: 大脑缺血缺氧超过45分钟即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间(safe revival time)定为5分钟u在环境温度、病人机体状况、原发疾病等不同情况下存在一定差异u心跳停止时间的计算(按国际医学界惯例)从心跳骤停起至开始实施有效CPR止u在心跳骤停后3分钟内进行抢救，复苏成功率可达75%u5分钟后下降
13、为25%u10分钟后不到1u症状：呼吸费力或无力，呼吸浅快，面色，体位，焦虑和紧张，SO2:9093%，当SO28 ug/kg/min：激动、1受体，周围血管阻力增加，肾血管收缩，尿量减少，收缩压及舒张压显著均增高，增加心肌收缩力和心率，增加心肌的耗氧多巴胺和多巴酚丁胺肾上腺素：兴奋、-受体，1mg/支药理作用：-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 1-受体作用：使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加2-受体作用：使骨骼肌血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压， 松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛计算公式：60（kg） 0.03 2mg使用方法：肾上腺素NS 加至 50
14、ml 肾上腺素 2mgiv 泵入，维持，1-2ml/h 起，随血压等调节去甲肾上腺素：兴奋-受体，1mg/支药理作用：主要激动受体，对受体作用弱，很强的血管收缩作用，收缩全身小A 与小V （但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。兴奋心脏及抑 制平滑肌的作用都比肾上腺素弱临床上主要利用它提高血压，保证对重要器官（如脑）的血液供应使用时间不宜过长，否则可引起血管持续强烈收缩，使组织缺氧加重 计算公式：60（kg） 0.03 2mg使用方法：去甲肾上腺素NS 加至 50ml 去甲肾上腺素 2mgiv 泵入，维持，0.5- 1ml/h起，随血压调节异并肾上腺素：兴奋-受体，1mg/支药理作用：兴奋
15、受体，对1和2受体选择性很低，对受体几乎无作用扩张支气管：作用于支气管2肾上腺素受体，使支气管平滑肌松弛放兴奋1 肾上腺素受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统 的传导速度，缩短窦房结的不应期扩张外周血管，减轻左心负荷，纠正低排血量和血管严重收缩状态 计算公式：60（kg） 0.03 2mg使用方法：异丙肾上腺素NS 加至 50ml 异并肾上腺素 2mgiv 泵入，维持，0.5- 1ml/h起，随血压调节硝酸甘油：2ml:2mg/支药理作用：u 松弛血管的平滑肌，引起血管扩张，扩张动静脉血管床，以扩张V为主，其作用强度 呈剂量相关性，降低增高的中心V压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管 阻力外周V扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低；扩张A 使外周阻力（后负荷）降低；减少心肌耗氧量，缓解心绞痛；对心外膜冠状动脉分支 也有扩张作用u 治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血 压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低u 计算公式：60（kg） 0.3 20mg使用方法：硝酸甘油NS 加至 50ml 硝酸甘油 20mgiv 泵入，维持，3-5ml/h 起，随血压调节硝酸甘油：50mg/支药理作用：对A和V平滑肌均有直接扩张作用，血管
