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1、1耳、鼻、咽喉损伤2第一节 耳损伤n、简要解剖生理34听力学基本概念听阈与听力n听阈刚能引起人耳听觉的最小声强值 。n听力听觉系统对声音的感受能力和分 辨能力。n语言频率500Hz、1000Hz、2000Hz听 阈均值数5听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉, 听力测试是通过声音刺激听觉器官得出 的数据来显示听觉系统病变的技术。其 目的是通过测试了解听觉功能状态，鉴 别听力障碍的类型和程度。67分贝n将声强的级取以10为底的对数，可将1012 倍的差值转化为差值仅为12的对数计数 ，计数单位为贝尔，较为方便。n以贝尔为计数单位又嫌分级过粗，因此 以1/10贝尔，即分贝(dB)为计数单位。n美国科学
2、家Stevens发现人耳对声音响度 的感受也遵循对数变化的规律。8听力级（ hearing level HL）n听力零级是某国家或地区健康青年正常 耳听阈的声压级（SPL）统计的平均值。 以此听阈为基准作为听力级（ hearing level HL）.在此基础上听阈的提高为听 力损失的分贝数。在法医鉴定中凡涉及 到听阈评估的检查，如听觉诱发电位， 听力学单位一律使用听力级分贝数（dB HL）。 9声压级n声场中某点的声压级是指该点的声压P与 基准声压P0的比值，取以10为底的对数 再乘以上20的值。数值以分贝(dB)表示 。国际标准推荐用Lp代表声压级，但习 惯上仍用英文缩写SPL表示。nLp
3、=20lg(P/Po) (dB)nPo为基准声压，在空气中为20Pa，在水 中为1Pa。10声强级n声场中某点的声强级是指该点的声强I与 基准声强I0的比值，取以10为底的对数再 乘以上10的值，用分贝(dB)表示。nLI=10lg(I/Io) (dB)nIo为基准声强，在空气中为10-12W/m2。11听阈 辨差阈n听阈：信号在多次试验中50%的概率引 起听觉的最低声压。n辨差阈：在多次试验的一定百分数中刚 能分辨出来的声刺激增量。12dB的后缀n增益dB，电声学中输出与输入的比值。ndB SPL，以声压级(SPL)表示的声音强度。ndB HL，以听力级表示的纯音强度。ndB nHL，在具体
4、测听环境中由一组耳科正 常人测定该信号的听力零级。听力损失以 nHL表示。ndB SL 感觉级将某一具体受检人的主观听 阈为零级。13n 一主观测听法（Subjective eudiometry）n 主观测听又名行为测听，是指需受试者 对听到的声信号（测试声）进行主观判 断，作出行为反应。反映对测试声感受 能力。n主观测听法结果 不仅受被测试者主观意 识及行为配合的影响，同时又受年龄、 智力、理解力、语言等因素影响，测试 结果的可靠性、准确性与受检者主观判 断直接相关。14n纯音听阈测定n（pure tone audiometry）n n纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法，又称
5、电测听法，是一种既能定性又能定量的听力测验方法。在被测试者配合的情况下，其检查结果比较准确，但也可受到测试方法及技术条件的影响。由于是主观测定方法在鉴定中一般不单独使用。15结果评估传导性聋： 骨导阈值正常或接近正常； 气导阈值提高，气导听力损失一般不超过 60dB； 气、骨导之间差值大于10dB，一般不大于 60dB； 气导曲线平坦，或低频听力损失较重呈曲 线上升型。 1617感音神经性聋：气、骨导曲线呈一致性下降。一般高 频听力损失较重，听力曲线呈渐降型或 陡降型。1819混合性聋： (1) 兼有传音性与感音性神经性聋的听 力曲线特点，存在气骨导差。(2) 部分可表现为低频段以传音性聋的特
6、点为主；(3) 而高频段的气、骨导曲线呈一致性下降。20耳聋听力曲线传导性耳聋感音神经性耳聋混合性耳聋21非器质性耳聋检查怀疑诈聋：在一次检查中多个频率上听阈变化极大；听力曲线的形态变化不符合各类创伤性耳聋的特征；气骨导在各频率测出相同数值，即水平听力曲线；气骨导听阈相差60dB以上；22确定诈聋同一次检查中，分别由高频和低频开始， 同一频率听阈相差15dB以上。 通过双耳机，在同一频率上信号由一耳迅速转向另一耳，所得的听阈相差15dB以 上。每隔二、三日连续作重复检查：听阈相差10dB。2324声导抗测试法（acoustic impedance eudiometry）是客观测试中耳传音系统和
7、脑干以下听通路的生物物理学方法，以评判中耳功能及第VII、第VIII神经功能状态。声波在外耳道产生压力变化，在耳蜗内发生机械活动的能的传递。声导抗即是根据这个原理应用测试仪器在鼓膜外测试声能在人耳的传递状态。 25n优点 ： n迅速、无创伤、客观，不需被检查者 作出行为反应。n缺点：n不能直接测定被检者的听阈n检测项目：n法医鉴定常用的包括静态声顺值、鼓 室图、声衰、镫骨肌反射26静态声顺值（Strtic compliance）正常静态声顺值为0.31.65ml。声顺值下降表示：中耳内结构劲度增大如耳硬化症、鼓室积液及粘连、听骨链固定；声顺值增高表示：中耳顺应性增大，劲度减少，如鼓膜萎缩或松驰
8、、听骨链中断、咽鼓管异常开放。 2728293031镫骨肌声反射（acoustic stapedius reflex）强声刺激引起鼓室内镫骨肌反射性收缩 ，牵拉听骨链致鼓膜位移产生声顺变化 。优点：具有频率特征；对侧耳无需掩蔽 ；不受受试者睡眠状况、镇静剂等影响 ；为非侵入性检查。缺点：然而倘若受检耳外耳道闭锁或鼓 膜穿孔则检查受限。 3233镫骨肌反射弧n 感受器：外，中，内耳n传入神经：耳蜗神经n中枢位于脑干，桥脑，属皮质下中枢。n传出神经是面神经，n效应器镫骨肌。此反射弧中枢部分只达到34镫骨肌反射弧n 不随意反射运动。反射弧上任意一点 发生病变均可引起反射消失，如一侧耳蜗 病变，头部外
9、伤累及听神经，听神经瘤及 小脑桥脑角病变，一切脑干病变（如多发 性硬化等），发生在镫骨肌支水平以上的 一侧面神经麻痹病变，重症肌无力致镫骨 肌松弛，使镫骨底板活动不良的中耳传导 病变。35镫骨肌声反射弧n 交叉和不交叉的两种神经纤维，任意一侧 耳受到声刺激时，将引起两侧同时的镫骨肌 反射收缩。n声能刺激传入内耳，耳蜗感觉细胞的脉冲经 由耳蜗神经传至脑干耳蜗神经核，其中枢神 经纤维绝大多数形成斜方体然后到达同侧及 对侧的上橄榄核，与两侧面神经核相联系， 最终由面神经运动核传出纤维到达面神经的 镫骨肌神经支，支配镫骨肌运动，构成镫骨 肌声反射弧。 3637法医临床学应用na.判断中耳鼓室功能状况的
10、客观指标，以 排除或肯定传导性耳聋。nb.非器质性聋的鉴别c.根据声反射阈客观估算听阈nd.创伤性面神经瘫痪定位诊断38n2.电反应测听法n n听觉诱发电位（auditory evoked potential, AEP）声波在耳蜗内由毛细 胞转化成神经冲动，沿听觉通路传至 大脑听中枢，此过程中听觉系统不同 层面诱发产生的各种生物电。所产生 的电活动，统称听觉诱发电位。39听觉诱发电位n耳蜗电图EcochG，electrocochleogramn听性脑干反应Auditory brain-stem potential ,ABRn40Hz听觉相关电位40Hz Auditory event -rela
11、ted potential, 40HzAERPn听多频稳态电位(Auditory mulit- frequency steady-state responses, ASSR or MSSR)40n耳蜗电图n（EcochG，electrocochleogram）是在声信号刺激后，最初5ms记录源自耳 蜗及初级耳蜗神经的生物电位。 耳蜗传 音电位（CM，Cochlear microphonic potential）;总和电位（SP，Summating potential）; 耳蜗神经的复合动作电位（AP ， Compound action potential），是目前是 评价耳蜗感觉神经结构功能最
12、好的客观方 法。4142优点：a.电极与生物电产生部位非常接近，结果可靠； b.不需掩蔽对侧耳； c.不受镇静剂或麻醉剂的影响； d.有严格单侧性、可重复性和精确性。 缺点： a.过去引导电极需行鼓膜穿刺，属创伤性检查。 鼓膜外置电极无损伤，但较鼓膜内电极灵敏 度差10dB； b. 不能反映脑干及脑干以上听通路异常。43n法医临床学意义n耳聋的定位及鉴别诊断。对耳蜗性听力下降 和蜗性病变诊断提供依据。SP/AP振幅比被 认为是诊断Menieres病的有用指标， SP/AP0.4或0.3，+SP/AP0.1（平均0.8） 则有诊断意义。n客观地反映听阈。2000Hz的短纯音与行为听 阈接近，AP
13、反应阈与28kHz纯音听阈有较 好的相关性。校正值约1020dB SL44n听性脑干反应（ABR，Auditory brainstem response）n用声刺激诱发脑干生物电反应，检查听觉系统 与脑干功能。由7个正波组成，依次用罗马数 字命名。I、III、V波的的出现率在正常人给 予70dBHL时为100%，所以一般用此判断损伤或 病变的部位。n判断指标：峰潜伏时、振幅；I-III、III-V、 I-V波的峰间时(interpeak latency, IPL)； 两耳V波潜伏时和IV波峰间期时差 (interaural latency difference, ILD)。454647n波I与
14、听神经颅外段活动有关；波II与 听神经颅内段活动有关；波III与内上 橄榄核或耳蜗核的电活动有关；波IV 、波V与外侧丘系神经核群或者下丘 的中央核团电活动有关。从临床出发 ，将I、III、V波的神经发生源按脑干 听通路分别将I、III、V波分别视为听 神经、桥脑上段及桥脑下段(或中脑 下段)。 48法医临床学应用(1)损伤部位诊断：ABR前五个波主要来 自听神经和桥脑，可以反映这一段听通 路情况。（2）客观地评估听阈，而且简便、无损 ，不受麻醉和镇静药物影响。可重复测 试便于验证，具有较高准确性和可重复 性，。仅反映2kHz4kHz频率范围的听 功能状况。可作为高频听敏度测试指标 。49n4
15、0Hz听觉相关电位n 40 Hertz auditory event-related potential, 40 Hz AERPn40Hz听觉相关电位是Galambos首次采用 40次/秒重复的单周正弦短声刺激而获得 的，且具有频率特征.。所以能比较准确 地反映语音频率的听敏度。缺点是受睡 眠、药物的影响，其反应阈与行为听阈 之间的关系，各个实验室的校正值不一 样。5051n法医临床学应用na. 40HzAERP用于推断语音频率听阈；nb. 中枢性耳聋的诊断 nc. 鉴别伪聋和功能性聋52n使用注意事项：na.反应阈与行为听阈之间的校正值；nb.受药物和睡眠。 53多频稳态听觉诱发反应(ASS
16、R) n(Auditory mulit-frequency steady-state responses, ASSR or MSSR)n是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调 幅音刺激诱发而获得的具有频率特性的 生物电反应。可以进行语音频率的听阈 评估。 54Response Phasor Representation55Amplitude Modulation56ASSR Audiogram Generation Example of High Frequency Hearing LossAudiograms may be generated by sequentially testing each intensity in one or multiple sessions. Data can be added to an audiogram at any time.57ASSR优点n(1)刺激声可达120dBHL；n(2)具频率特性，可以检测25
