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1、心电图心电图 （ Electrocardiogram,EElectrocardiogram,E CG)CG)第一节第一节 临床心电学基本知识临床心电学基本知识 一、心电图产生原理一、心电图产生原理心电图心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心电图示例心电图示例一、心肌细胞的电生理基础一、心肌细胞的电生理基础 （一）极化状态（一）极化状态 （二）除极（二）除极 （三）复极（三）复极心肌细胞复极过程心肌细胞复极过程心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位与体表采集到的心肌电位强度与体表采集到的
2、心肌电位强度 的有关因素为的有关因素为：1 1、与心肌细胞数量（心肌、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；厚度）呈正比关系；2 2、与探查电极位置和心肌细胞、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离，呈反比关系；之间的距离，呈反比关系；3 3、与探查电极的方位和心肌除、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关极的方向所构成的角度有关 ，夹角愈大，心电位在导联，夹角愈大，心电位在导联 上的投影愈小，电位愈弱。上的投影愈小，电位愈弱。Cardiac vectorCardiac vector心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图（一）心电向量（一）心电向量 1、正常心电向量图（1）P环心房
3、激动时，把各瞬间向量连接起来 形成的环，称P环。一般P环形态多呈椭 圆形，立体方位指向左下略偏前或后，P 环持续时间不应大于100毫秒（MS）（2）QRS环心室激动时，把各瞬间向量连接起来 形成的环，称QRS环。 （2）QRS环QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭 园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分 之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后， 其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。 根据其除极顺序的先后又分为：室间隔除 极，又称初始向量或0.01s向量。心室除极首 先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极， 除极向量指向右前（约110左右）。心尖 部除极。当心室除极到0.02s时，冲
4、动扩展到 心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其 综合向量指向前下。左心室除极在除极开始后0.04s左右，室 间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有 左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行， 所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指 向左后。基底部除极当除极至0.06s时， 只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基 底部除极仍在进行，故又称终末向量，其 方向指向右后（相当于265度左右）。振幅：最大振幅小于15毫伏。（3）ST向量正常人因QRS闭合，所以常无ST向量。（4）T环心室电激动恢复期各瞬间向量连接起来 形成的环，称T环。二、心电图各波段的组成与命名二、心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组
5、成与命名心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的 缓慢期与快速期常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成和测量示意图P波：首先出现的位于参考水平线以上的正 向波Q波：第一个负向波R波：第一个正向波S波：R波之后的第一个负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、sQRSQRS波群的命名原则波群的命名原则QRSQRS波群的命名示意图波群的命名示意图三、常规心电图导联三、常规心电图导联 导联：在人体不同部位放置电极，并通过 导联线与心电图机电流计的正负极相 连，这种记录心电图的电路连接方法 。标
6、准十二导联系统标准十二导联系统v肢体导联系统反映心脏矢状面情况双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avFv胸前导联系统反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6与其六轴关系与其六轴关系 肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴肢体导联系统肢体导联系统反映反映额状面额状面情况情况双极肢体导联双极肢体导联 - -电路连接方式电路连接方式加压单极肢体导联加压单极肢体导联 - -电路连接方式电路连接方式肢体导联的导联轴与六轴系统肢体导联的导联轴与六轴系统胸前导联胸前导联反映反映水平面水平面情况情况胸前导联胸前导联 - -电路连接方式电路连接方式 导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸
7、骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交 点 V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图 投影示意图 心电向量与心电图的关系心电向量与心电图的关系 心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投 影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环 投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电 图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是 胸导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的关系 正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆钟向运行 ，最大向量位置在60左右，p环和T环与QRS环 方向基本一致。空间心电向量环是一个立体图形，在平空间
8、心电向量环是一个立体图形，在平 面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空 间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面 的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面 垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量 环在这个平面上形成的影像称为投影。然后环在这个平面上形成的影像称为投影。然后 把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三 个平面图组成空间立体图象。此即临床上常个平面图组成空间立体图象。此即临床上常 规记录的心电向量图。亦
9、称空间向量环的第规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第 一次投影。一次投影。 导联P环和T环的向量均投影在导联轴的正侧 ，因此出现向上的P波和t波。QRS环初始向量投影 在导联轴的负侧，得q波；最大向量及终末向量 均投影在导联轴的正侧，得高R波，因此导联 的QRS波群呈qr 型。avR导联p 环和T环的向量均投影在avR导联轴 的负侧，因此P波和t 波均向下。QRs 环的初始向 量投影在avr 导联的正测，得小r 波；最大向量及 终末向量投影在avr 导联轴的负侧，得深s波，因 此avr 波导联的QRS波群呈rS。、avF 、avL导联的波形可依次类别。第三节第三节 正常心电图正常心电图本节主
10、要内容：本节主要内容：l心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位二 正常心电图的波形特点与正常值心电图时程测量注意心电图时程测量注意l心电图是电压随时间变化的曲线l心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录l时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒l测量应从波形起点内缘到终点内缘二、心电图的测量方法二、心电图的测量方法各波段振幅的检测l心电图是电压随时间变化的曲线l心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压 。通常情况下，电压为每毫米0.1mVl向上的波的电压从基线的上缘至顶点； 向下的波从基线的下缘到
11、底端测量。l基线为T-P段心率的检测心率的检测常用两种方法：测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。（四（四）平均心电轴的检测平均心电轴的检测概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：l目测法l作图法平均心电轴平均心电轴平均心电轴的目测法平均心电轴的目测法心电轴偏移心电轴值范围 正常+0 +90轻度左偏+0 -30明显左偏+-30 -90电轴右偏+90 +180电轴偏移 不定+180 +270（四）心脏循长轴转位（四）心脏循长轴转位l自心尖朝心底部方向
12、观察l顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联l逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联心脏循长轴转位心脏循长轴转位三、正常心电图的波形特点三、正常心电图的波形特点 与正常值与正常值P P波波时限：0.11秒振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联）方向：窦性心律、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置其它导联直立、倒置、或双相P-RP-R间期间期nPR正常值0.120.20秒n代表了房室传导时间n年龄越大，心率越慢，P-R间期越长n年龄越小，心率越快，P-R间期越短QRSQRS波群波群1 1 l时限： 0.06 0.10秒，0.11秒l波形：根据主波方向和有无Q（
13、q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)lavR、avL导联可有Q波或q波l、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波)V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波QRSQRS波群波群2 2l电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mVQ
14、波 R波（同导联）QRSQRS波群波群3 3lR峰时间（室壁激动时间）：概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6)正常心电图胸前导联正常心电图胸前导联QRSQRS波群特点波群特点J J点点lQRS波群的终末与ST段起始之交接点l大多数在等电位线上STST段段 lST段一般位于等电线上，无明显偏移l偏移正常范围：所有导联ST段下移0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V2导联ST段抬高0.3mVV3导联ST段抬高0.5mVT T波波l形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡l方向：I、II、V3-V6导联直立，avR
15、倒置其余可直立、平坦、倒置、双相l振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一QTQT间期间期l正常范围：约0.32-0.44秒l校正Q-T间期（QTc） QT RR1/2l临床意义：代表心室除极、复极的时间总和U U波波l心室除极后电位，心室后继电位，机理不清l异常U波为心室复极异常l正常人可无U波如有应较低小，一般 V3V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立l明显增高，见于血钾过低 * *正常窦性心律示例正常窦性心律示例* *小儿心电图的特点小儿心电图的特点l心率较快：在10岁以后，成人心率lP波时限较短（儿童0.09s）lQRS呈右室优势lT波变异较大老
16、年人心电图的特点老年人心电图的特点l异常心电图较多l常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大第三节第三节 心房与心室肥大心房与心室肥大（一）右心房肥大（一）右心房肥大心电图表现为心电图表现为P P波尖而高耸波尖而高耸 ，其振幅，其振幅0.250.25mVmV，P P波的宽度波的宽度 并不增加，在并不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF导导 联表现最突出，称为联表现最突出，称为“ “肺型肺型P P波波” ” ，常见于慢性肺原性心脏病及，常见于慢性肺
