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1、消化道出血相关药物介绍药物分类n 抑酸药n 降门脉压药物n 全身/静脉止血药物n 局部止血药物 其他抑酸药物nH2受体阻滞剂n质子泵抑制剂H2受体阻滞剂n药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2受体， 竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌 ，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌n抑制胃酸分泌与剂量成正比nH2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌n常用药物：西米替丁（甲氰咪胍）、雷尼替 丁、法莫替丁及尼扎替丁等H受体拮抗剂H受体拮抗剂特异性地作用于H1 、H2受体，竞争组胺 与受体的结合，使由组胺释放引起的症状消失或减 轻。分两类。 一、H1受体拮抗剂：主要用于过敏性反应， 1、老牌的抗组胺药，代表有-马来
2、酸氯苯那敏， 盐酸异丙嗪，苯海拉明，西替利嗪，等。还有一种 介质阻释剂，如酮替酚也可算这一类； 2、第二代抗组胺药，典型的有阿司咪唑（息斯敏） ，氯雷他定（开瑞坦） 二、H2受体拮抗剂：抑制胃酸分泌，用于消化溃疡H2受体拮抗剂用法用量n 西米替丁：口服:200mg400mg,4次/d;静 脉注射或滴注:200mg600mg,4次/dn 雷尼替丁：150mg/次， 2次/dn 法莫替丁：口服:20mg/次，2次/d或睡前1 次2040mg；静脉:20mg,1日2次/日（间隔 12小时）n也有研究显示日剂量睡前顿服效果与分次 服用相等甚至更佳，因能更好的抑制夜间胃 酸分泌H2受体拮抗剂的副作用n头
3、痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、 腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面 潮红、月经不调、和粒细胞减少等。n肝、肾功能损害，肝肾功能不全者减量n具有抗雄性激素作用，停药后可消失。n孕妇慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。n西咪替丁可抑制细胞色素P-450肝药酶活性H2受体拮抗剂的疗效比较n西咪替丁是第一个2受体拮抗剂n法莫替丁是第三代2受体拮抗剂, 抑制胃酸分 泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40 倍，但并不提高疗效n法莫替丁作用时间长, 12给药1次,能持续有 效抑制胃酸分泌n西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活 动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用n雷尼替丁对肝功能的影响
4、较西咪替丁重质子泵抑制剂(PPI)n药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K- ATP酶)，抑制胃酸分泌的最终途径，对基 础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都 有很强的抑制作用n对胃液总量及胃蛋白酶也有抑制作用n质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的 对抗作用，产生较H2受体阻滞剂更强更持久 的抑酸效应。PPI发展史上市时间开发商化学名商品名1988瑞典阿斯利康奥美拉唑洛赛克1991日本武田兰索拉唑达克普隆1994德国BYK潘妥拉唑泰美尼克1999日本卫材雷贝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康埃索美拉唑耐信的临床应用n奥美拉唑：口服：20mg次，12次d静 脉滴注,40mg/12小时。n潘托拉唑
5、：口服：40mg次，12次d 静脉滴注,40mg/12小时。n兰索拉唑：口服，30mg次，12次dn雷贝拉唑：口服，10mg次，12次dn埃索美拉唑：口服，40mg次，12次d的临床应用n奥美拉唑/潘托拉唑：首剂80mg静脉推注， 继以8mg/h持续静点。上消化道出血用量PPI不良反应n恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、 ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短 暂的，大多不影响治疗。n长期使用本品可能引起高胃泌素血症n严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半n抑制细胞色素P-450肝药酶活性（雷贝拉唑）n可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收： 地高辛（奥美拉唑10%、雷贝拉唑20%）
6、PPI与H2RA对比 nPPI是目前最强大的抑制胃酸作用的药物， 抑酸强度高于2受体拮抗剂nH2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌PPI与H2RA对比 24h胃酸测定证明，n标准剂量的H2RA可在第1天使胃内pH4，但 第2、3天的胃内pH6,维持时间3天， 无快速减敏现象nPPI首剂80mg静脉推注，继以8mg/h持续静 点,24h内可维持胃内pH6时间达90%以上在胃内pH6时，PT和APTT进行性延长，血 小板凝聚功能受到抑制在胃内pH5时，胃蛋白酶仍有活性，会消 化已形成的凝血块PPI与H2RA对比 n H2RA不能降低出血性溃疡病人的再出 血率、需要手术率以及死亡率n 大剂量PPI显著降
7、低出血性溃疡病人 的再出血率、需要手术率或需要反复内 镜检查率 PPI与H2RA对比 n消化性溃疡出血首选内镜下止血n如果没有条件，可用大剂量PPI替代内镜 治疗n当没有条件应用大剂量静脉PPI时，口服 PPI的效果强于静脉H2RA食管胃底静脉曲张出血药物n预防首次出血药物（一级预防） n急性出血药物n预防再出血药物（二级预防） 预防首次出血药物n非选择性阻断剂（普萘洛尔） n静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯（ISMN） n螺内酯、生长抑素非选择性阻断剂n1效应-阻断心脏1受体，表现为心率减 慢，抑制心肌收缩，减少心输出量，降低心 肌细胞氧耗，减慢房室传导，降低血压n2效应-作用于平滑肌2受体，引起
8、气管 与血管收缩n还有抗血小板聚集作用非选择性阻断剂降低门脉压力的机制：n通过降低心输出量（1效应）n通过产生内脏血管收缩（2效应）进而减 少门脉血流量来降低门脉压力。n选择性阻断剂（美托洛尔）只有1效应 ，效果较差非选择性阻断剂用法用量：n普萘洛尔的剂量是小剂量(20mg，2次/日) 开始逐步增加，至心率从基线水平降低25 ，但不低于55次/分，n普萘洛尔的剂量要调整到最大可耐受剂量n服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发 出血的危险性 非选择性阻断剂普萘洛尔为非选择性阻断剂，其对气管、心 脏、血管均有影响，导致不良反应n禁忌症:支气管哮喘、房室传导阻滞、心力 衰竭、窦性心动过缓、低血压、糖
9、尿病和外 周血管病。n最常见的副作用是头晕、疲劳和气短非选择性阻断剂不良反应：n副作用中一部分会随着时间或减少剂量后消 失，但仍有15的患者被迫停药n对非选择性阻断剂不能耐受者，应考虑行 套扎术静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯n通过扩张静脉，降低门脉压力n单硝酸异山梨酯（从20mg，2次/日开始， 逐渐增量至40mg，2次/日）n其扩张全身静脉可出现血压下降、头晕、 头痛、疲劳、心悸、心动过速、面色潮红 、恶心等不良反应静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯n在预防首次出血中，单用ISMN与普萘洛尔 一样有效，但患者死亡率较高nISMN可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状 态导致患者死亡率增加n接受ISMN的患者副
10、作用更常见n肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类 静脉扩张剂-单硝酸异山梨酯n理论上非选择性阻断剂与单硝酸异山梨 酯联合具有协同降低门脉压力作用 n实事上，联合治疗组生存率没有区别，且 副作用更多急性出血药物n垂体后叶素及其类似物n生长抑素及其类似物垂体后叶素n垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与 催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非 肽类激素n通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流 ，从而降低门脉压力,发挥止血效果n还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流， 增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管垂体后叶素n副作用：全身性缩血管药, 能收缩全身小动 脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动, 可出现 面色苍
11、白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快， 血压升高，尿量减少等全身不良反应n禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠n 垂体后叶素0.20.4/Min维持静滴,出 血停止后减为0.1/Min,维持24小时后停药n 输注时间不易超过24h，可与硝酸甘油等 扩血管药物合用以减少全身副作用n 硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到 400ug/min，维持收缩压90mmHg垂体后叶素特利加压素n特利加压素是合成的垂体后叶素类似物， 主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长 ，副作用明显更少。n一次给药可维持10小时,首剂2g静注,以 后每4小时静注2g,出血控制后可减为每4 小时静注2g，持续2436h或直至
12、出血被 控制n 人工合成的垂体后叶素类似物，使活性物质在 组织内保持较高浓度，而血循环中浓度不高n 增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用n 增加了血浆内因子及血管性血友病抗原因子 的活性n 0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6- 12小时重复1-2次，多重复无效n 醋酸去氨加压素去氨加压素生长抑素及其类似物n具有收缩内脏血管，减少胃肠道血流量，降低 门脉压力的作用n抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶 和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌n还具有增加食管下括约肌压力,减少下食管静脉 丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力n并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。n主要用于食管胃底静脉
13、曲张所致的出血，也可 以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎生长抑素及其类似物n抑制胰液和胰酶的分泌n舒张Oddi氏括约肌(奥曲肽）n增强胰腺网状内皮细胞的功能n抑制肿瘤的生长n可用于急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎，可用 于肿瘤的治疗生长抑素及其类似物n生长抑素（时士太） 十四肽n奥曲肽（善宁） 八肽生长抑素及类似物n生长抑素(时士太)：14肽，3mg每支n0.25mg,稀释后推注4分钟，后用0.25mg/h持续 静滴,维持2472小时,用药时间根据病情及后 续治疗措施而定n也可开始间隔3-5分钟重复给予冲击量2-3次， 后用0.25mg/h持续静滴维持n半衰期短仅2-3min，需持续静滴，更换药物时 不
14、能超过5分钟，否则需重新静推一次生长抑素及类似物n奥曲肽(善宁)：8肽，0.2mg每支n首剂0.1缓慢静注,再用每小时25ug- 50ug的剂量静滴维持，出血停止后再维 持2472小时。n半衰期相对较长(半衰期约4)n可以静滴、肌注及皮下注射。维生素K1n 肝脏合成凝血因子、(维生素 K依赖性因子）的必须底物n 一般静脉注射或肌注，一次10mg，一天1-2 次 24h不超过40mg，n 静推时应缓慢n 注射后可出现颜面或皮肤潮红，出汗，胸 闷，皮疹，药热等过敏反应。全身止血药物酚磺乙胺n 增强毛细血管通透性，使血管收缩，出血 时间缩短n 增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板 释放凝血活性物质，
15、缩短凝血时间n 静脉滴注一次0.25-0.75，一日2-3次n 不良反应少见，偶有腹或胃不适，头晕及 过敏表现全身止血药物氨基乙酸、氨甲环酸、氨甲苯酸（抗纤溶）n 竞争性抑制纤维蛋白溶酶原在纤维蛋白上吸附 ，抑制其激活，也可直接抑制纤溶酶活性n氨基乙酸:2-6g入液静点，持续则1g/hn氨甲环酸静脉注射一次0.25-0.5，一日0.75到 2.0n 氨甲苯酸副作用较氨基乙酸少见，可有腹泻、 恶心、呕吐，可进入脑脊液引起视物模糊头晕头 痛神经系统症状等；偶有过量致颅脑内血栓形成全身止血药物立止血（血凝酶、巴曲酶） 主要成分胃矛头蝮蛇的血凝酶，内含矛头蝮蛇的巴 曲酶及磷脂依赖性凝血因子激活物 促进
16、出血部位血小板粘附、聚集和释放，加速血小 板血栓的形成 间接促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成 成人1-2ku/次，可皮下、肌肉及静脉推注，每6-8小 时给药一次，一般1-2天，不超过3天 紧急出血立即肌注和静推1ku，36h后再肌注1ku全身止血药物8%去甲肾上腺素、 强效的受体激动剂，同时也激动受体 局部用药，引起粘膜血管收缩（受体），产 生止血效果 8mg加入100ml生理盐水，50ml/2h口服局部止血药物凝血酶 从猪血中提取的凝血酶原激活而得的凝血酶 ，可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白 用盐水或牛奶溶解（不超过37度），2000- 10000u/次，1-6h/次口服 生理盐水或注射用水稀释至500-1000u/ml,局 部喷雾或灌注。 云南白药局部止血药物n硫糖铝-硫酸多糖药物n能通过粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御 反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用n在酸性环境下，与胃
