肺栓塞诊断和治疗进展

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1、肺栓塞诊断和治疗进展 肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：内源 性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环 障碍的临床和病理生理综合征 肺梗死(pulmonaryinfarction)：PE发生 肺出血或坏死者 大块肺栓塞(massivePE)：栓塞2个肺叶 或以上者,或少于2个肺叶伴血压下降者( 90mmHg或下降40mmHg15min以上) 非大块肺栓塞(non-MPE)：一部分超声心 动表现有右心室运动减弱 PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压。 美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓)住院 人数650 000年,死亡人数50 000人年, 其死亡率占全死亡原因的第三位。

2、不经治疗的PE死亡率20%30,诊断明 确并经过治疗者死亡率降至28。绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据 国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达 6779。漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段PE的发病机制及危险因素 1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于 深静脉血栓（DVT） 99%的栓子是血栓 90%的血栓来自DVT 75%90PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股 深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉1856年Virchow假设静脉内凝血三要素(1)血管内局部损伤(2)高凝状态(3)血液淤滞 传统将发病分为遗传性(原发)和获得性( 继发

3、)。 目前认为,PE病人有许多遗传倾向原发 性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓 。静脉血栓塞的危险因素原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的 ，但真实的流行情况不清楚。 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事 件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳 性家族史的患者要考虑其发病可能性。静脉血栓塞的危险因素继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 妊娠/产后期 口服避孕药 临床类型PE的临床表现多种多样,实际是一较广 的临床谱,主要决定于堵

4、塞的肺段数。基本包括以下几种类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫 绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭 等,见于栓塞2个肺叶以上的患者 (2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞 所致（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相 对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此 型较为常见(4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿 、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动 脉高压和右心功能不全症状 呼吸困难(90),尤以活动后明显； 胸痛(88),有两种性质,多数为胸膜性 疼 痛,少数为心绞痛发作； 咯血(30)； 惊恐(55)；咳嗽(50)；晕厥(13) 等。临床有典

5、型肺梗死三联症患者(呼吸 困难、胸痛及咯血)不足13。体征 一般体征：发热,呼吸变快,心率增加,紫 绀。 呼吸系统：气管向患侧移位, 可闻及哮 鸣音和干湿罗音,胸膜摩擦音等。 心脏方面：肺动脉第2音亢进；胸骨左缘 第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区 返流性杂音以及心包摩擦音等。 最有意义的体征是反映有心负荷增加的 颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形 成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张等。胸部X线检查 可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺 透亮度增加； 栓塞部位肺血减少(Westermark征)； 未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布 不匀)。 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状

6、 不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸 腔积液(少量 中量)。 X线胸片也可“完全正常”。心电图诊断 多为一过性的,动态观察有助于对本病的 诊断。 常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QII,TII型, 右胸前导联及I、III、avF 导联T波倒置,顺钟向转位至v5,完全性或 不完全性右束支传导阻滞。动脉血气检查 PE的筛选方法。 肺血管床堵塞1520时可出现低氧 血症,发生率约76,PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695有P（Aa)O2增大。 后二者正常可能有助于排除较大的PE。放射性核素肺显像 安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的 灌注缺

7、损,不呈肺段性分 布者诊断价值受 限。肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可 引起放射性核素灌注缺损： 血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气 管扩张等) 局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻 塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通 气显像以提高诊断的准确性。肺通气灌注显像的常见结果： 肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高 度可能是PE； 病变部位既无通气,也无血流灌注,可能 是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除 外)； 肺通气显像扫描异常,灌注无缺损

8、,为肺 实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性 PE。超声心动图 直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓 与预后不良有关)。 间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱 、室间隔运动异常、RVLV比值增大( 0.5),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增 快(33.5ms)。 最近报道,右室局部室壁运动异常为急性 PE的特异性征象。与其他引起右室收缩 负荷过重的疾病不同,急性PE引起的室壁 运动异常并不影响右室游离壁心尖部分 。CT 造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支 的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺 损及截断性阻塞为PE的典型表现。 螺旋CT(SCT)及超高速CT明显提高扫描 时间的分辨率。肺

9、动脉造影目前公认的诊断PE的金指标。具有较高 的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有： (1)血管腔内充盈缺损 (2)肺动脉截断现象 (3)某一肺区域血流减少D-dimer D-dimer为纤维蛋白降解产物 D-dimer浓度升高,对诊断PE敏感性高,但 特异性差。 在急性PE或DVT时用ELISA方法测定D- dimer,敏感性较高(99),多大于500Pg l。D-dimer500Pg1可以排除PE。D -dimer适用于急诊室怀疑PE的病人。 D-dimer特异性较差,尤其对于80岁以上高 龄者及住院期间发生的可疑PE的病人。下肢和盆腔的深静脉血栓为PE栓子的主要 来源,因此对怀疑PE

10、的高危人群的影像学 检查应包括DVT的检查。 (1)二维超声检查为首选方法,尤其对股、 静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性 及特异性均较高。 (2)放射性核素静脉造影碘-131纤维蛋白 原显像可检测下肢静脉新鲜血栓。 (3)静脉造影可显示静脉阻塞的部位、性 质和程度,侧枝循环及静脉功能,但可致过 敏反应及静脉炎加重,甚至栓子脱落及再 发PE。已较少应用。PE的治疗抗凝治疗 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常 用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素 和华法林。 抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后 ；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝 治疗。 抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、 活动出血、凝血

11、功能障碍、严重未控制 高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓 塞的病人多是相对禁忌证。普通肝素 对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗 凝。 1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提 出PE或DVT病人应用肝素要足量,应使血 浆抗Xa因子活性为0.3-0.6对于稳定病人 可用低分子肝素代替肝素,但大块PE不能 替代。普通肝素 起始治疗肝素要足量,先静推(5 000-10 0001U),然后持续静点,静点速度根据体重 和凝血 分析调整,但不能低于1 2501Uh, 开始速度越快,达到抗凝治疗水平越快。 静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在 正常对照的1.5-2.5倍。静推后46小时 测第一次APTT。

12、 在一些情况下,例如肝素更多地结合于血 浆蛋白时,APTT不能反映肝素用量,应测 抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3 0.61U。低分子肝素 低分子肝素可获得与普通肝素同样的效 果。 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监 测,但其价格较普通肝素偏贵。华法林 应在最初应用肝素3天内同时使用,延迟使 用可能会增加住院天数或增加再发率。 华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素 治疗45天使INR达治疗水平至少2天。 INR达治疗水平前,应每天监测INR,然后 每2周一次,每1周一次,长期治疗每4周监 测一次。溶栓治疗溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以 下优点： 1可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌

13、注， 使血流动力学参数迅速改善； 2有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺 栓塞的复发率； 3可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展， 从而降低肺动脉高压的发生率。PE溶栓治疗的指征(1) 大块PE(超过2个肺叶血管)； (2) PE伴休克； (3) 原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰 竭者。溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压 180mmHg，舒张压110mmHg) 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的 血管穿刺史(10天内) 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 溶栓治

14、疗的禁忌证 相对禁忌证 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病 溶栓的时间窗为症状发作后14天。 溶栓的药物可选择t-PA、尿激酶或链激 酶。 SK负荷量250 00030分钟,继以100 000 h维持24小时； UK负荷量4 400ukg10分钟,继4 400ukg-1.h-1维持24小时； t-PA l00mg2h,或100mg2-4h持续静脉 滴注。下腔静脉滤网1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉 滤网(IVC)可预防PE。PE病人安置滤网的适应证为： (1)抗凝治疗禁忌而PE已证实； (2)尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的 PE)； (3)在高危的病人中预防使用。IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当 滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一 步血栓形成。外科取栓及导管取栓对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓 禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速 恶化的患者,可考虑外科取栓。另外对于 一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局 部溶栓的同时经导管去栓。