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1、致动脉粥样硬化性血脂异常关注血管剩留风险Dec 19, 2008R3i: A call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidimia patients解放军总医院 叶平背景n 尽管当前的标准治疗有效，包括使LDL-C达标，但患者仍存 在高风险剩留： 大血管事件 p 心肌梗死 p 脑卒中微血管并发症 p 视网膜病变 p 肾脏病变 p 神经病变剩留血管风险：定义n 尽管当前的标准治疗：包括使LDL-C达标 、强化控制血压和血糖，但大血管事件和 微血管并发症的剩留风险仍然在大多数患 者中持续存在。致动脉粥样硬化性血脂异常是 导致
2、大血管和微血管剩留风险的重要因素n 致动脉粥样硬化血脂异常的特点： 低水平的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 升高的甘油三酯（TG） 小而密LDL增多n 在2型糖尿病、代谢综合征患者中很典型，在已有心血管疾病的患者 中也很普遍。n 仅降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）并不能解决与低HDL-C和高TG 相关的剩留血管风险。n 导致大血管和微血管剩留风险的重要因素。1.Austin MA et al. Circulation.1990;82:495-506 2.Ninomiya JK et al. Circulation.2004;109:42-62致动脉粥样硬化性血脂异常与大血管病变的关系尽管
3、LDL-C达标标，患者仍存在发发生主要大 血管事件的高剩留风险风险1.Balgent C et al. Lancet 2005;366:1267-78使用他汀类药类药 物每降低LDL-C 1mmol/L(39mg/dL) ，减少了23%的主要冠 脉事件，但仍有77%的心血管剩留风险风险 未解决。他汀类药物更好对照组 更好p值0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)150mg/dL)很普遍，影响50%既往有心血管疾病的成人患者.n 在美国，大约约2/3接受他
4、汀类药类药 物治疗疗控制LDL-C水平的冠心病（或 冠心病等危症）患者，伴有低HDL-C（男性：2.3mmol/l(200mg/dl)时时，除他汀类药类药 物外，可 加用非诺贝诺贝 特有效控制脂质谱质谱 。2007 ESC 所有患者HDL150mg/dl(1.7mmol/l)表明心血管疾病风险风险 增加。 贝贝特类药类药 物治疗疗在2型糖尿病患者治疗疗中不推荐为为一线线用药药，但在持续续低HDL时时可考虑虑用药药。 贝贝特类药类药 物在甘油三酯严酯严 重升高，为预为预 防胰腺炎等并发发症，可作为为首选药选药 物。2007 ESC/EASD 2 型糖尿病 用他汀类药类药 物达成了LDL-C控制目
5、标标但仍伴有高甘油三酯酯2mmol/L(177mg/dL), 可考虑联虑联 合应应用依折 麦布、烟酸和贝贝特类药类药 物。2008 ADA 2 型糖尿病 TG40mg/dl(1.0mmol/l)、女性50mg/dl(1.3mmol/l)是理想的血脂 水平。 他汀类药类药 物和贝贝特类药类药 物 ，或他汀类药类药 物和烟酸联联合治疗疗，对对改善三种血脂构成均有效。2008NICE 2 型糖尿病 尽管需要考虑虑其他原因，若TG4.5mmol/l(400mg/dl)，可处处方贝贝特类药类药 物（非诺贝诺贝 特作为为一线线用药药） 。 高心血管风险风险 患者（特别别是2型糖尿病）如果应应用他汀类药类药
6、 物后TG水平仍维维持在2.3-4.5mmol/l(200- 400mg/dl)，可在他汀类类治疗时疗时 加用贝贝特类药类药 物。200720082004 ATP III NECP 所有患者在高TG/低HDL时贝时贝 特类药类药 物治疗疗可能有辅辅助作用，特别别是在与他汀类联类联 合应应用时时。贝贝特类药类药 物（PPAR-激动剂动剂 ） 能改善所有的脂质质指标标n 对致动脉粥样硬化性血脂异常的作用 降低TG：30-50% 增加HDL-C：5-15% n 对其他脂质指标的作用 降低ApoCIII：17-35% 降低LDL-C：17-22% (单药治疗) 31%（和他汀类联合）1.Gross B
7、, Staels B. Best Pract Res Clin Endoorinol Metab.2007;21:687-710 2.Duez H, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:585-91 3.Ooi TC et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol.1997;17:1793-9 4.Davidson MH, et al.Clin cardiol. 2006:29:268-73 5.Ducobu et al. J Cardiovasc Pharmacol.2003;41:60-7 6.Helly e
8、t al. Atherosclerosis.1995;115:S94 7.Grundy SM,Am J Cardiol.2005;95:462-8贝贝特类类减少以TG和HDL-C为为靶向的 大血管剩留风险风险研究主要心血管事件发发生率(%)RRR(%)p对对照组组药药物治疗组疗组一级预 防 HHS1总人群41.427.334%204mg/dl(2.3mmol/l) HDL-C26kg/m2NANA78%0.002二级预 防 BIP2总人群15.013.69.4%0.26代谢综谢综 合征 TG200mg/dl(2.3mmol/l)18.4 19.714.1 12.025% 40%0.03 0.0
9、2 VA-HIT3总人群21.717.322%0.006糖尿病 TG150mg/dl(1.7mmol/l)36.1 27.024.5 20.032% 27%200mg/dl(2.3mmol/l)517.813.527%0.0051.Frick MH et al. N Engl J Med.1987;317:1237-45 2.The BP Study Group.Circulation.2000;102:21-7 3.Rubins HB, N Engl J Med.1999;341:410-8 4.Keech A,et al. Lancet.2005;366:1849-61 5.Obrian
10、R et al.EASD 2008.A-08-2498(abstract)贝特类药物减少微血管剩留风险Keech AC,et al.Lancet.2007;370:1687-97 Keech AC,et al. Lancet.2005;366:1849-61 Colman P,et al .EASD 2008;Abstract A-08-2532需激光治疗的 视网膜病变1白蛋白排泄率2非创伤性截肢3进行中的终点研究n ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）控制糖尿病心血管风险的行动)研究评估5,500名2型糖尿病患者联
11、合应用辛伐他汀和非诺贝特对临床结果和耐受性，及存在的临床或亚临床心 血管疾病或心血管疾病风险因子的作用。 结果预计在2009年末发布。烟酸对血脂谱的影响n 对致动脉粥样硬化性血脂异常的影响 增加HDL-C：20-25% 降低TG：15-25% n 对其他脂质指标的影响 降低LDL-C：10-15%1.Morgan JM, et al.J Cardiovasc Pharmacol Ther.1996;1:195-202 2.Goldberg A,et al. Am J Cardiol.2008;85:1100-5 3.McComack PL,Keating JM .Drugs.2005;65:2
12、719-40 4.Morgan JM et al. Am J Cardiol.2003;91:1432-4 5.Pan J et al.Diabetes Obes Metab .2002;4:255-61烟酸减少以TG和HDL-C为为靶向的大 血管剩留风险风险CDP Research Group.JAMA.1975;231:360-81烟酸能降低既往有心肌梗死患者的心血管疾病发发病率和死亡率*1*平均随访时间访时间 ：6.2年， 5年发发生率 TIA 短暂暂性脑脑缺血发发作改善耐受性和有效性的烟酸试验 目前在联合试验中被评估n 单药治疗的副作用 潮红 n 最常见的副作用：18%1 升高血糖和可
13、能降低胰岛素敏感性2 n 可能引起代谢综合征患者新发糖尿病3n 正在进行的试验探究联合治疗的益处和安全性 AIM-HIGH：烟酸+他汀类药物4 HPS2-THRIVE：烟酸+laropiprant 51.Rubenfire M,et al.Am J cardiol.2004;94:306 -11 2.Grundy SM,et al.Arch Intern Med .2002;162:1568-76 3.Ginsberg HN,et al.Nature Clin Pract Endo Metab.2006;2:2-3 4.AIM-HIGH:www.clinicaltrials.gov.ct/sh
14、ow/NCT00120289 5.HPS2-THRIVE:www.clinicaltrials.gov.ct/show/NCT00461进行中的临床终点研究n AIM-HIGH(Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global health Outcomes ） 对伴低HDL/高HDL的代谢综合征干预动脉粥样硬化血栓形成对总体健康结果 的影响 在3,300名确诊的心血管疾病和致动脉粥样硬化血脂异常患者中进行缓释 烟酸和辛伐他汀联合应用与单用辛伐他汀的比较， 结果预计在2011年发布。n HPS2-THRIVE(Heart Protection Study2-Treatment of HDL to Reduce the incidence of Vascular Events 心脏保护研究2-对HDL的治疗以减少血 管事件发生率 在25,000名既往有心肌梗死、脑卒中、周围动脉疾病但用他汀类药物治 疗达到理想的LDL-C水平的患者中，进行联合缓释烟酸/laropiprant和安 慰剂的比较。 结果预计在2013年发布。大型前瞻性研究表明-3脂肪酸降低大血管风险
