幻灯片1 - 护理学基础

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1、 【学习目标】描述医疗与护理文件记录的意义、原则 及管理要求 按正确标准做好医疗护理文件（包括体 温单、医嘱单、出入液量记录单、特别 护理记录单、病室交班报告及护理病历 ）的书写记录的意义提供信息 为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据第一节 医疗与护理文件的记录和管理记录的原则1、记录必须及时、客观、准确、完整、内容简明 扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。 2、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与 剪贴。 3、眉栏、页码必需逐页逐行填写完整，记录者签 全名，以示负责。第一节 医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的管理管理要求 各种护理

2、文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染 、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单 、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本 保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。第一节 医疗与护理文件的记录和管理放置位置病 历 夹病 历 车病案室管理要求住院期间病历排列顺序 1、体温单（按

3、时间倒排） 2、医嘱单（按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历出院（转院、死亡）病历排列顺序 1、住院病历首页 2、出院或死亡记录 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 6、会诊记录 7、检验和检查报告 8、护理记录单 9、医嘱单（按时间顺排） 10、长期医嘱执行单 11、体温单（按时间顺排） 12、门诊病历交还患者第一节 医疗与护理文件的记录和管理第二节 医疗与护理文件的书写（一）体温单 （二）医嘱单 （三）出入液量

4、记录单 （四）特别护理记录单 （五）病室交班报告 （六）护理病历一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸 及其他情况： 记录患者出入院、手术、分娩、转科或 死亡时间等情况 记录大便、小便、出入量、血压、体重 等情况 住院期间排列在病历最前面第二节 医疗与护理文件的书写（一）眉栏（一）眉栏济宁医学院附属济宁医学院附属张三张三心内科心内科5 5床床2007-12-292007-12-296875366875362007-12-292007-12-29303031312008-01-012008-01-012 23 32 23 34 45 56 67 71 12 2-0-04 41 11/41/4体

5、温记录单3（ ）体温单(二) 4042 横线之间用红钢笔在4042 所对应时间栏内 ，纵行填写入院、转入、手术、分娩、 出院或死亡时间，24h制。 如果时间与体温单上的整点时间不相 等时，填写在靠近侧的时间栏内 注意：手术不写具体手术名称；转入 时间由转入科室填写体温单40404242横线之间横线之间入院入院- -八时二十分八时二十分分娩于二十时十三分分娩于二十时十三分转出转出- -九时二十分九时二十分出院出院- -十五时三十分十五时三十分4040 4242 横横 线线 之之 间间(三)体温、脉搏、呼吸曲线用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单3542 之间的相 应时间格内，相邻温度用蓝线相连。 体

6、温符号：口温 、腋温 、肛温 物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红 “ ”表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连 体温不升（35 ）者，用 点表示，于蓝点处以 “ ” 表示 有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字 外出、拒测等未测T，在40-42线相应时间内用红钢笔 填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温不相连 T曲线绘制体温单体温的绘制体温的绘制T曲线绘制v(三)体温、脉搏、呼吸曲线脉搏用“ ”表示，心率用“ ”表示 P与T重叠，则先画T，再将红笔在外画 红圈 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相 连，在脉率与心率之间用红斜线填满。体温单 P、心率曲线绘制x

7、脉搏的绘制脉搏的绘制P、心率曲线绘制 R绘制体温单 (三)体温、脉搏、呼吸曲线蓝“ ”表示，两次R之间用蓝线相连 呼吸与脉搏重叠时：1818192022191818(四) 底栏用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录 ，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，未解 大便记“0”，大便失禁或人工肛门记“” ，灌肠符号用“E”表示， 尿量：记前一日的总量，导尿以”C”表 示，小便失禁以“”表示 出入量：记前一日的出、入总量，分子 为出量，分母为入量体温单底栏(四) 底栏 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记 录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者 记录，住院患者每周至少记录一次，

8、一日内 连续测量血压，则上午写在前半格内，下午 写在后半格内，术前血压写在前面，术后血 压写在后面。 其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页填写 体温单二、医嘱单医嘱（physicians order）：是医生根据患 者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共 同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。 医嘱内容：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规 、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗 、检查、术前准备及医生、护士的签名。药 物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 医嘱单医嘱范例：呼吸内科护理常规一级护理低脂饮食吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml氨茶碱 500mg速尿20mg

9、 iv st 舒乐安定 5mg. po.sos明晨禁食行B超检查 2007-12-19 9:00am张平ivgtt.qd医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用 ，也是护士执行医嘱的依据。各种执行卡长期医嘱执行单医嘱单 （一）与医嘱有关的表格长期医嘱单 临时医嘱单长期医嘱(standing order)：有效时间在 24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失 效。 临时医嘱(stat order)：有效时间在24小 时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 。需立即执行，阿托品0.5mg H. st . 需在限定时间内执行，会诊、手术 、血、尿、粪常规检查，X线摄片及 各项特殊检查等 出院、转科、死亡也属

10、于临时医嘱 需一日内连续用药数次者，按临时 医嘱处理。如奎尼丁0.2g po q2h5医嘱单 （二）医嘱的种类一级护理 心内科护理常规 低盐饮食 消心痛10mg po tid一级护理 半流质饮食 10%葡萄糖250ml +氨苄西林3.0g ivgtt qd（二）医嘱的种类备用医嘱： (1)长期备用医嘱(standby order)：指有效时间 在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间 隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶 50mg im q6h prn;杜冷丁 50mg im q 6h prn 。 (2)临时备用医嘱(sos order)：指自医生开写医 嘱起12h内有效，必要时用，过

11、期未执行则失效 。如索米痛0.5g po sos;安定 5mg Po sos 。医嘱单护士 签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04青霉素80万imq6h半流质饮食二级护理内科常规护理9:002007- 05-02执行 时间医师 签名时间日期时间日期停 止核对 者护士 签名医师 签名医嘱内容开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgi

12、mst青霉素皮试（）9:002007-05-02执行 者签 名执行 时间护士 签名医师 签名医 嘱 内 容开 始长期医嘱处理 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各 种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间 并签全名。 护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单 上注明执行的时间，并签全名。（三）医嘱的处理医嘱单护士 签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h青霉素80万imq6h半流质饮食二级护理内科常规护理9:002007- 05-02执行 时间医师 签名时间日期时间日期停 止核对 者护士 签名医师 签名医嘱内容开 始长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住

13、院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至 各种执行单上(如服药单、注射单、治疗 单、饮食单等)肌注卡姓名 陈敏 科室 内 床号 30青霉素80万 im q6h转抄后在医嘱单 上签全名临时医嘱处理 需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注 明执行时间并签上全名。 有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时 转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、 手术、检查等各种申请单应及时送到相应科 室。 （三）医嘱的处理医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgi

14、mst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行 者签 名执行 时间护士 签名医师 签名医 嘱 内 容开 始写在临时医嘱栏内，护士 在执行后，必须写上执行 时间并签全名。备用医嘱处理 长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单 上，必须注明执行时间。如哌替啶50mg im q6h prn。护士每次执行后，在临时医嘱单内 记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单 上，12h内有效。地西泮5mg po sos ,若过时 未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写 “未用”二字。（三）医嘱的处理医嘱单医嘱的处理-医嘱本 医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不

15、同转抄到医嘱单及执行单上处理服药单、注射单、饮食单、 输液卡各组护士执行医生开医嘱医嘱本主班护士转抄长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：（ 1）长期医嘱 将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医 嘱本前相应医嘱前，划蓝钩“”将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮 食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应 医嘱前划红 “”，表示已处理（2）临时医嘱 执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩“”，执行者注明执行时间、签名将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间，抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩“” 医嘱的处理医嘱本停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明 停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间， 最后在执行者栏内签全名（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或 医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线， 在红线下用红笔写“重整医嘱”（ “术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等），