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1、 一 、病历的概念、作用及书写的 意义（一）病历、病案的概念病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。即从病历资料建 立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室经病案管理人员 整理后归档称病案。（二）病历的作用及书写的意义病历是医务人员对病人疾病发生、发展、诊断、治疗和转归情况系 统记录的档案材料。它一是反映病人病情，涉及健康状况、个人隐私、 民事权利；二是反映医务人员业务技术水平，行为是非等；三是反映医 院的医疗质量、学术水平、管理水平。 作用：病历是医、教、研、医院管理的宝贵资料。是医疗纠 纷（及事故）、伤残鉴定、医保
2、赔付的重要法律依据。1 意义：从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否“规范”；二是看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面：如书写态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医务人员都要加强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习规范及有关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。 2二、病历书写原则及基本要求3（一）病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。4（二）基本要求 病历书写应按照规定的格
3、式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。5 用笔颜色： 蓝黑墨水笔：蓝色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、上级医师审阅修改病历后签名及日期。 病案首页 过敏药物不要求用红色笔书写。门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 计算机打印病历: 符合病历保存要求。 6 文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。n用法定度量衡单位：如：mmHg、m、cm、mm、L、 ml、kg、g、mg等。7 修改：不许涂改。n病历书写
4、过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改人签名。n修改范围：不限。8 权限（签名）：n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 n实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 院注册的医务人员审阅、修改并签名。n新调入医务人员书写的病历，应当经过本院上级医师审 阅、修改并签名6个月。n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情 况认定后书写病历。n手术记录、手术同意书 n(模仿代签名):禁止。9 日期和时间： 使用阿拉伯数字
5、，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、入院记录、病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20, 14:20不再使用am、pm记录方式。 与医疗行为相符。10 时限： 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内； 首次病程记录：8小时内； 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内； 上级医师首次查房记录：48小时内； 主（副主）任医师首次查房记录：72小时内； 死亡病例讨论记录：一周内； 阶段小结：每个月； 病程记录：随时记录； 化验单、医
6、学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历； 病案首页：24小时内。 11 页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2页等。 纸张A4、质地。12 计算机打印病历：n按照卫生部病历书写基本规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 13三、门（急）诊病历书写内容及 要求n门（急）诊
7、病历：包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等。n门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。n 门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 14门（急）诊病历记录：n 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 15n病假诊断、诊断证明书n疫情上报n特殊药品n知情同意情况 n书面门诊知情同意书：门
8、诊病历科室保存 16n急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危 重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊观察室的患者不要求书写“住院病历”。17四、住院病历书写内容及要 求 住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录； 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。18更名：n“住院志”更名为“入院记录”。n“手术护理记录”更名为“手术清点记录” 。n“住院病历”（俗
9、称大病历）更名“入院病历”。19n新增:有创诊疗操作记录手术安全核查记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录病危（重）通知书 n删除： 一般患者护理记录20（一）入院记录 指患者入院后，由经治执业医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后24小时内 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内24小时内入出院记录： 出院后24小时内24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内21 入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：姓名、 性别、年龄、婚姻、 职业、 民族、出生地、现住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者。22（2）主诉： 患者就诊
10、的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、 放疗）者，可用病名，如白血病1年行第4次化疗。 一些无症状（或体征）的患者，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3 项，如：发热4天，皮疹1天。 上腹痛10年，便血1年，呕血4小时。 时间尽量准确。 23（3）现病史：围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
11、，应按时间顺序书写。 发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续 时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。曾在何时何地就诊,做过什么检查，诊断何病，治疗情况，效果如何，有无不良反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远仍属现病 史。 发病以
12、来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史与主诉时间必须一致。24（4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。25（5）个人史，婚育史、月经史：n个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工
13、作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。n婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经量、痛经及生育等情况。（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 26（ 7）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官（眼、耳、鼻、口），颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。（8）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿
14、内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）。 27（9）辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应写明检查日期、项目、结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当在结果后面括号内 写明（该医疗机构名称及检查编号）。28（10）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 名称规范，书写全面。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查等，并应在下面列出可能 性较大的诊断。如“发热原因待查，
15、肠结核？”。 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容，并在患者出院时据实填写病病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院、出院诊断等。入院记录上不再要求有案首页上的确诊时间、入院、出院诊断等。入院记录上不再要求有“ “修正修正诊断诊断” ”、“ “补充诊断补充诊断” ”、“ “最后诊断”等。等。29（11）医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。 患方签名及时间：患方陈述者。30儿科病历应特别注意的几点要求(1) 年龄：新生儿要写
16、明小时数、天数，1周岁以内要写明月数，1周岁以上要写明几岁几个月(如：2岁或 岁)。(2) 个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。 胎儿期母亲健康状况。 出生史：应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，接生方法、出生体重、生后有无窒息、哭声是否响亮、Apger 评分等。 喂养史：喂养方法(母乳、牛乳、或混合喂养)何时添加辅食、何时断奶及断奶后饮食情况等。 发育史：包括何时抬头、会坐、会站、独立行走、出牙、叫爸妈等。学龄儿童应写学习成绩。 生活习惯：生活是否规律、有无不良习惯等。 3岁以上小儿如果前三项与现病史无关，可省略。 新生儿可以不写既往史及个人史。(3) 预防接种史：应记录接种的种类及最后一次接种的日期、接种效果。31入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗
