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1、抗生素考题组织器官萎缩，生理机能减退 易患细菌性感染，常较严重 不良反应发生率高于年轻人 抗菌药物给药方案不同于一般治疗量抗菌药物在老年人中应用老年人的药动学特 点对吸收的影响l胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少 、胃液pH 药物离子化、溶 解度发生改变，胃酸 氨苄 西林酯，头孢呋辛酯等吸收l胃肠血流量 粘膜表面具 功能细胞数 口服药物吸收 l肌肉萎缩，体力活动 局 部血流量 肌注药物吸收对分布的影响l体内组成部分发生改变：全身及细胞 内含水量，肌肉组织减少，脂肪 ，使水溶性药物Vd,脂溶性药物 Vd l心输出量以每年1递减，局部血流 量分布 l血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度 ,易分布至组织体液中老年人
2、的药动学特点对代谢的影响l老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，65岁较25岁者减少4045l肝微粒体酶活性l老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多l个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究老年人的药动学特点对排泄的影响经肾排泄者多：氨基糖苷类、内 酰胺类等 正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄 而，2050岁间每年降低 0.4ml/min，50岁1.0ml/min，90 岁较20岁50以上 GFR同时肾小管分泌功能及再吸收 功能 肾功能改变应以GFR为准，老年人肌 肉减少，Cr生成 Cr测定可为假象，应测Ccr 老年人自肝胆系统排泄功能老年人的药动学特点l尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有
3、指征 使用时，调整给药方案：氨基糖苷类、万古 霉素：TMDl毒性低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑 啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年 患者减少，需根据Ccr减量，。头孢唑林t1/2 64y 189min，年轻人94min，青霉素G延长2 倍以上，70岁以上可减半量l宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细 菌清除需杀菌剂老年人抗菌药物应用原 则对吸收的影响肾功能衰竭时一般情况差吸收速率及吸收程度均可降低肾功能衰竭伴严重感染时宜静脉给药肾功能减退时抗菌药物的药动 学对分布的影响水肿等因素可使细胞外液，Vd 小肠对氨基酸的吸收障碍血浆蛋白药物游离部分, Vd致血药浓度较正常肾功能者略低肾功能减退时
4、抗菌药物的药动 学对代谢的影响肾功能减退时经肾排出代 谢物减少 大多代谢物抗菌活性降低 ，可具毒性，致毒性反应 发生机会增多 多数药物的代谢过程在肾 功能时的影响尚不清肾功能减退时抗菌药物的药动学对消除的影响总清除率常数 Ke=Kr+KnrKr远Knr者，Kr时Ke明显Knr远Kr者，Kr时Ke不明显Ke t1/2Ke（t1/2Ke=0.693/Ke),血药浓度，毒性，自肾主要排出的药物，t1/2Ke明显，毒性反应增加肾功能减退时抗菌药物的药动 学l肾功能损害程度l抗菌药物对肾毒性的大小l药物体内过程，即药动学特点l抗菌药物经血透或腹透的清除情况l血药浓度监测结果肾功能减退时剂量调整根据维持原
5、量或略减量主要由肝脏代谢或主要由肝胆系 统排泄 剂量适当调整者药物无肾毒性或轻度肾毒性，但 主要排泄途径为肾脏，肾功能 在体内明显积聚，t1/2Ke延长明 显，根据肾功程度减量 剂量必须减少者明显肾毒性，主要经肾排泄不宜应用者肾功者应用可发生其他系统严 重毒性反应肾功能减退时抗菌药物的应用原则各类抗菌药物简介青霉素类特点 ：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌 ：青G、苯唑西林、甲氧西林、氯 唑西林、双氯西林、氟氯西林 广谱青霉素：抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠 杆菌科细菌 氨苄西林、阿莫西林、替莫西林 、海他西林、
6、美西林 抗假单胞菌：羧苄、呋苄、磺苄、哌拉西林、 替卡西林、阿洛西林头孢菌素类第一代头孢菌素特点 ：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、 等有活性 对-内酰胺酶不稳定 血半衰期大多较短，不易进CSF 对肾脏有一定毒性药物 ：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶第二代头孢菌素特点： 对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 对酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁第三代头孢菌素特征 ：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品
7、种对绿脓杆菌作用良好 对-内酰胺酶稳定 脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性 药物 ：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶第四代头孢菌素特点：化学结构在头孢烯C3位都有一个四价氮原子 与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对多种-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介导的Bush组酶的抗菌作用强 对细胞膜的通透性强 适应证 ：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞 减少致难治性感染及耐药肺链炎球菌感染 药物：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定各代头孢菌素特点G+G-绿脓绿脓肾肾毒性 酶稳稳定一代+二代+三代+/+四代+
8、碳青霉烯类抗生素适应证 多重耐药菌，仅对本类药物敏感的需氧革兰阴性 杆菌所致严重感染 包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌 属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌 、不动杆菌属等细菌所致： 败血症、下呼吸道感染 肾盂肾炎和复杂性尿路感染 腹腔、盆腔感染等 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中 某些菌株可出现耐药。 -内酰胺酶抑制剂 -内酰胺酶抑制剂克拉维酸（Clavulanic)、舒巴坦 （Sulbactam)三唑巴坦（Tazobactam) 特点：对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强抗生素的抗菌活性扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱氨基糖苷类特点： 抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄
9、球菌有一定 作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉 素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、 异帕米星大环内酯类特点: 主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧 菌 细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障 主要副作用为胃肠道反应、静脉炎 药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素新大环内酯类特点 药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良 好作用，对非结核分支杆菌有作
10、用 药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减 期长 不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明 显低 服药方便，每日一次万古霉素特点： 主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球 菌 体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效 浓度 有明显耳毒性和一定肾毒性 药物：去甲万古霉素、万古霉素适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败 血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜 性肠炎喹诺酮类特点： 抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用， 包括对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支 原体、衣原体、厌氧菌有作用 口服吸收好，部分可静脉给药 体内分布广，组织浓度高 不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头 晕、抽搐 适应
11、症：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺 炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等 感染抗菌药物的局部应用 能杀灭及抑制细菌生长 对皮肤无刺激性 不易产生过敏 大面积烧伤时防止过量吸收致不良反应 主要用于局部抗菌药物：新霉素、莫匹罗 星、SD-银抗菌药物的联合应用 适应症： 病因未明的严重感染：免疫缺陷、白血病、化 疗等 单一抗菌药物不能控制的严重感染：败血症、 中性粒细胞下降等 单一抗菌药物不能控制的混合感染：细菌、厌 氧菌 长期用药细菌有产生耐药可能者：结核 降低毒性、减少药物剂量：两性霉素B+5-FC 药物：青霉素、头孢菌素、+氨基糖苷类（繁殖期杀菌剂）+（静止期杀菌剂）done内科、儿科预防
12、用药原则 用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时 ，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的 侵入，往往徒劳无功 用于一段时间预防感染，可能有效,如长期用药 预防，常不能达到目的 患者原发疾病可以恢复者，预防用药可能有效； 如原发疾病不能治愈或用于免疫缺陷病人，预防 用药应尽可能少用或不用外科预防用药适应征 n 手术野有显著污染 n 手术范围大，时间长，污染机会大 n 异物植入手术，如人工心瓣移植 n 手术涉及重要器官，如发生感染将造 成严重后果，如头颅手术，心脏手术 n高龄或免疫缺陷患者预防用药给药方法 术前30min-2h内或麻醉开始时给药 对手术时间较短的清洁手术（3h以内） 术前用
13、药1次 超过3h的手术约每3h用药1次，术后再 用药1次 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手 术过程和手术结束后4h 不良反应（adverse reactions, ADRs）一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不 利的反应；亦称副作用、副反应； （判定有罪）不良事件（不良事件（adverse events, adverse events, ADEsADEs）指患者在用药后出现的任何不良医学情况指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等 ；可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发可由药物
14、引起，亦可由固有疾病或新并发症引起；这一概念多用于药物临床评价；症引起；这一概念多用于药物临床评价；（犯罪嫌疑）（犯罪嫌疑）血流感染血流感染 菌血症（bacteremia） 细菌在血液中呈一过性，毒血症不明 显 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒症（sepsis） 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机 体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反 应 败血症和菌血症、脓毒症均称之为血败血症和菌血症、脓毒症均称之为血 流感染流感染(bloodstream infection)(bloodstream infecti
15、on)医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布医院获获得性血流感染社区获获得性血流感染序号病原菌%(499)序号病原菌%(453) 1凝阴葡萄球菌27.31金葡菌18.3 2金葡菌15.42大肠肠埃希菌14.8 3肠肠球菌属10.43凝阴葡萄球菌11.74大肠肠埃希菌5.84肺炎链链球菌7.35念珠菌属5.85草绿绿色链链球菌6.66草绿绿色链链球菌5.26肺炎克雷伯菌5.5 7假单单胞菌属5.07肠肠球菌属5.1 8克雷伯菌属3.08溶血性链链球菌4.0 9肠肠杆菌属2.69奇异变变形杆菌3.3 10溶血性链链球菌1.810铜绿铜绿 假单单胞菌2.6 11棒状杆菌属1.812拟杆菌属1.6 13鲍鲍曼不动动杆菌1.4 实用抗感染治疗学,2004:406抗菌治疗原则抗菌治疗原则 尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温 平后7-10日，有迁徙
