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1、 支气管哮喘（bronchial asthma）第二篇 呼吸系统疾病 第七章赵建平学时数：2学时1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断 、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的 防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束 手无策而死于维也纳贝多芬 1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞 、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上 皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾 患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并 引起反复发作性的喘息、气急、胸闷
2、或咳嗽等症 状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出 现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为 主n吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗nInfection特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治 疗一、病因遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等
3、食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动病因和发病机制二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高 及神经等因素相互作用有关粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形 成血浆渗出 水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩 肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction， IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后
4、方始发作哮喘，持续时间长，可达数天早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气 管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜 酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症 发作激素疗效 反应时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ急性 炎症慢性 炎症气道 重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重
5、细胞增殖增加细胞外基质一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变 应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项
6、中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2 ）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变 异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准(一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作 期（exacerbation）、慢性持续期（ persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗 或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急 性发作前水平，并维持4周以上(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新 发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应 用药物治疗见表1表1 正
7、规治疗前哮喘严重度分级 治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续STEP 3中度持续STEP 2轻度持续STEP 1间歇发作连续有症状 限制日常活动每天又有症状 每天需用2-激动剂 发作时影响活动 1 次/周但1 次/周2 次/月30%60% - 30%80% 预计值变异率 20-30%80% 预计值变异率 80正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫100120次 可有608060mmHg 45mmHg91一95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常30次min 常有 响亮、弥漫120次min 常有，45mmHg90 不能讲
8、话 嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌 疲劳降低 容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效 全身激素有效全身激素有效 肺功能可逆性大肺功能可逆性大 季节性及反复性季节性及反复性 家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断治 疗一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至
9、无任何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率二、哮喘控制的标准1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，
10、如泼尼松、甲 泼尼龙 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（ 4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为 口服给药，并逐步减少激素用量(二) 2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状 动脉、兴奋呼吸中枢
11、和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6l0mgkg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱 类药物的病人负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.6 0.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反 应较轻(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻 托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而 舒张支气管其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5
12、-脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物4. 变应原特异性免疫疗法（SIT）5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有 疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物急性发作期治疗目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症根据病情的分度进行治疗1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2 受体激动剂控释片n吸入2受体激动剂n每日定时吸入糖皮质激素(2006
13、00g)或加 用抗胆碱药2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动 剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓 慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼 尼松2060mg/d3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择* 第级 间歇发作* 不必 第级 轻度持续 吸入糖皮质激素（
14、-500ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级 中度持续 吸入糖皮质激素（200 1000ug BDP或相当剂量），联 合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当 剂量），合用缓释茶碱，或 吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当 剂量），合用长效口服2激动剂，或 吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相 剂量），或 吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相 当剂量），合用白三烯调节剂 第4级 重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长 效2激动剂，需要时可再增加 1种或1种以上下列药物：
15、缓释茶碱白三烯调节剂 长效口服2激动剂 口服糖皮质激素 注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外 ，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物 、口服短效2激动剂、短作用茶碱*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应 按中度持续患者处理n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应 用，以最小量、最简单的联合，副作用最少， 效果最佳为原则n 每36个月对病情进行一次评估，然后根据 病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗1.试述支气管哮喘的临床特征 2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗 4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题
