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1、哮喘分级治疗和急救处理支气管哮喘定义是由多种细胞，特别是肥大细胞、 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气 道炎症。在易感者中此类炎症可引起反 复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等 症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症 常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但 可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类 炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性 增高。GINA 文件2001年7月u哮喘是一种气道慢性炎症的疾患 ，其中许多细胞和细胞组分起到重 要作用，并伴有气道反应性的增加 。由此而导致反复发作的喘鸣、呼 吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间 和清晨出现，这些症状常伴有广泛 的但可变的气道阻塞，此种阻塞可 以自行或经治疗后缓
2、解。支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性 粒细胞!肥大细胞!T淋巴细胞!中性粒细胞!气道上 皮细胞等)和细胞组份(cellularelements)参与的 气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高 反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受 限,并引起反复发作性的喘息!气急!胸闷或咳嗽等 症状,常在夜间和(或)清晨发作!加剧,多数患者可 自行缓解或经治疗缓解“症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘哮 喘 的 发 病 机 制自主神经 系统 轴反射 神经肽非免疫刺激性 (病毒感染、物理和化学刺激)细 胞 激
3、活免疫学刺激(抗原)肥大细胞 上皮细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞粒细胞反应： 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 活化单核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞炎 症 反 应呼吸道水肿 细胞浸润 上皮下纤维化 粘膜和血管通透性增 加气道高反应性炎性介质 平滑肌收缩 趋化性哮 喘 的 病 理 特 征呼吸道炎症呼吸道反应过度呼吸道狭窄/阻塞* 呼吸道炎症是：呼吸道反应过度和狭窄/阻塞的 直接原因支气管哮喘的临床分型(1).感染型哮喘(2).吸入（过敏）型哮喘(3).混合型哮喘(4).运动型哮喘(5).药物型哮喘(6).职业性哮喘支气管哮喘的诊断标准(1).反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与
4、接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运 动有关。(2).发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。(3).上述症状可经治疗缓解或自行(4).症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试 验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1 增加 15%以上），支气管 激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率20% (5).除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管 炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰 等。呼吸疾病：常见的死亡原因 （不包括肺癌） 城市 第4位（14.08%）农村 第1位（22.89%）COPD 3% （
5、15岁人群）哮喘 1-2%肺结核 0.5%（具传染性 0.2%）肺癌 （大城市） 男 50-80/10万女 25- 30/10万初诊哮喘患者病情严重度的分级I级 间歇发作 II级 轻度持续 III级 中度持续 IV级 重度持续I级 间歇发作喘息症状每周 1次,但不是每天都有u哮喘发作可能影响活动和睡眠u每个月夜喘2次uFEV1或PEF大于预计值的80%uFEV或PEF昼夜变异率20%30%III级 中度持续u每天都有喘息症状u哮喘发作可能影响活动和睡眠u每周夜喘1次u每天均需吸入短效2激动剂来缓解症状uFEV1或PEF占预计值的60%80%uFEV1或PEF昼夜变异率30%IV级 重度持续u每
6、天都有喘息症状u哮喘症状经常加重u经常有夜喘症状uFEV1或PEF小于预计值的60%uFEV1或PEF昼夜变异率30%支气管哮喘治疗的目标u急性期(强化治 疗)u尽快完全缓解u肺功能最佳状态u避免近期内复发u建立长期治疗计 划u非急性发作期(维 持)u完全控制症状u预防发作或加剧u避免肺功能下降u活动能力正常u避免药物的不良反应u预防哮喘猝死（长期稳定最佳肺功能状态）全球哮喘防治创议(GINA 2002年速效吸入型2受体激动 剂口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗
7、法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药哮喘的分级阶梯治疗方案1 间歇发作哮喘 ：除了按需给予速效2受体激 动剂吸入外,一般不必每日预防用药 2 轻度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激 动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素 3 中度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激 动剂吸入外,需要长期每日吸入低剂量糖皮质激素 和LABA 4 重度持续哮喘 ：除了按需给予速效2受体激 动剂吸入外,需要长期每日吸入中高剂量糖皮质 激素和LABA,必要时还可加用白三烯调节剂和(或 )缓释茶碱“哮喘的分级治疗常用吸入型糖皮质激素的剂量高低与互换关系低剂量(ug) 中剂量(ug) 高剂量(ug) 二丙酸倍
8、200500 5001000 1000 氯米松 布地奈德200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500糖皮质激素及支气管舒张剂剂型(1)气雾剂:压力型定量手控气雾剂 (pMDI)(2)干粉吸入剂: （都保、准纳器） 包括二丙酸倍氯米松碟剂!布地奈德都保!丙 酸氟替卡松碟剂等。(3)溶液：通过射流装 置雾化吸入平喘药物或激素的溶液。哮喘的常用药物u甲强龙 40mg 美桌乐 4mgu辅舒酮（氟替卡松）125ug/喷 60喷/支u舒利迭（氟替卡松125/250、沙美特罗50ug）/粒u普米克.都保（布地奈得）100ug/粒、英福美100ug/喷 u普米克.令舒（
9、布地奈得）1mg/支u必可酮（二丙酸倍氯米松） 50/250ug/喷 u万托林（沙丁氨醇）100 ug/喷、5mg/ml（20ml/支），过去名：喘乐 宁、舒喘宁（2mg/片）u爱喘乐（异丙托品）20 ug/喷 、2ml/支（0.5mg）u可必特 2.5ml/支（沙丁氨醇3mg+异丙托品0.5mg）、气雾剂：沙丁 氨醇120ug+异丙托品20ug/喷u氨茶硷 0.25/支、0.1/片 舒弗美 0.1/片u阿斯美（甲氧那明25mg、那可丁7mg、扑耳敏2mg、氨茶硷 25mg） ：强力安喘通。氧气雾化uNS2.5ml+可必特2.5mluNS2ml+万托林1ml+爱喘乐2mluNS2.5ml+万托
10、林0.5ml+爱喘乐 2mluNS4ml+普米克.令舒1ml急性哮喘发作的治疗1. 皮质激素：甲基强的松龙琥珀氢化可的松地塞米松 2. 茶碱： 氨茶碱、喘定3. 2受体激动剂 沙丁胺醇、叔 丁喘宁、非诺特罗4. 抗胆碱能药物：溴化异丙托品（无必要使用全身激素）哮喘急性发作期分度的诊断标 准(中国)哮喘持续状态定义哮喘发作时出现严重呼吸困难,在合理应 用拟 交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解,病情进 行 性加重,称为哮喘持续状态 (statusasthmatics),又称哮喘严重发作。峰流 速值(PEFR)及第一秒用力呼气流量(FEV1)测定 有助于在支气管扩张剂应用前后的对比,如重复给 予B2
11、支气管扩张剂后 PEFR或FEV1仍120次/分呼吸频率30次/分呼气流速FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧饱和90%通气PaCO2 40mmHg2受体激动剂的分类根据2受体激动剂平喘作用的起效速度和 维持时间,将其分为4类: 1速效2长效类:以福莫特罗为代表; 2慢效2长效类:以沙美特罗为代表; 3速效2短效类:以舒喘宁和叔丁喘宁气雾 剂为代表; 4慢效2短效类:以口服舒喘宁和叔丁喘宁 为代表“全身激素的应用指征：u重症哮喘或持续状态 大剂量冲 击u近期内曾用激素 再复发u慢性反复发作，其它
12、药已足量（重度慢性反复发作）u喘息发作，其它药物应用受限u脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天u应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天u协助诊断 7-14天u开始治疗时增强疗效，加速缓解u近期症状加重5-7天口服，qd氨茶碱的应用静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢 静脉射(注射速度不宜超过0.25mg#kg-1#min- 1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未 用过茶碱类药物的患者“负荷剂量为46mg/kg, 维持剂量为0.60.8mg#kg-1#h-1“由于茶碱 的治疗窗窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异, 可引起心律失常!血压下降!甚至死亡,在有条件的 情况下应监测其血药浓度,及时
13、调整浓度和滴速“ 茶碱有效安全的血药浓度范围应在615mg/L。糖皮质激素治疗-如何选择u选择糖皮质激素的种类和剂型,考虑 因素:u起效,达峰时间u药物半衰期,维持时间u医疗费用三种常用激素的药代、药理学比较等效 相当 受体 滞钠 血清 药理半 HPA 药物 剂量 抗炎 亲和 作用 半衰期 衰期 抑制时 （mg) 作用 力 （分） （小时） 间（天）氢化可的松 20 1.0 100 2+ 90 812 1.251.5 甲强龙 4 5.0 1190 0 180 1236 1.252.50 地塞米松 0.75 25 710 0 200 3672 2.75 甲泼尼龙治疗支气管哮喘特点u达峰快，5分钟
14、即达血浆峰值浓度u起效迅速，1小时即可发挥疗效u盐皮质激素作用弱uHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响u快速缓解支气管痉挛，提高通气能力u显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲泼尼龙(甲强龙)治疗哮喘推 荐剂量 u轻度哮喘 美卓乐 片剂32mg/天 使用57 天u中度哮喘 甲强龙静脉使用40120mg ,症 状改善后改口服32mg/d 用57天。 (China clinical phase IV 80mg bid iv*2d+8mg bid po*5d) u重度哮喘 甲强龙静脉使用125mg q6h使 用48小时或更长 ，症状改善后改口服治疗 ： 32mg/天- 16mg/天- 8mg/天 ，减量至 最低有效剂量时可以改为隔日疗法。激素的用量u个体化u重症哮喘发作：足量，及时。( 甲基强的松龙100-300mg/天）u应激状态：强的松40-60mg/天u诊断性：强的松20-40mg/天u慢性反复发作：？u开始治疗时：强的松10-20mg/天u近期内症状加重？合理选用：常用激素制剂的特点激素的疗程u个体化u重症哮喘：完全 缓解后2-4天开始减 量u应激状态：2-3天u诊断性：7-14天u开始治疗时：4-7天u近期内症状加重u脆性哮喘：3天u慢性反复发作：？脆性哮喘脆性哮喘
