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1、以患者为中心的 医院质量与安全管理实践浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜浙医二院的品质之路全球首批JCI学术医疗中心高分通过浙江省三甲复评通过ISO15189 ISO17025全国首家综合医院年度评价 CAP、FERCAP全国首家三级甲等医院2全面质量提升 委员会 照片与台湾合作（2009）完善质量组织、实施 目标管理（2010）卫生部、JCI标准的植 入（2011）JCI模拟评审(2012)3全球首家公示的JCI学术医疗中心4新的评审理念：以患者为中心5患者专科 医师清洁 人员检验 师志愿 者护师转运 人员药剂 师保安管理 人员营养 师理疗 师麻醉 医师随访 人员工程 师The Joint
2、Commission （TJC, 美国医疗机构评审联合委员会）1917 美国外科医师学会(ACS) 提出了具有划时代意义的医院评价标准 1951 ACS与美国医院学会、美国内科医师学会、加拿大医学会、美国医学会共同 组成美国医院评审联合委员会，1953年出版了相对完善的医院评审标准 1987 美国医院评审联合委员会更名为美国医疗机构联合评审委员会 2000 出版第一版国际医院评审标准 2013年1月1日 学术医学中心评审标准生效 2013年9月1日 第五版标准获批 2014年4月1日 第五版标准正式实施6TJCJCRJCI质质量与患 者安全 改善质量与患者服务安 全，在国际社会获得认可 70个
3、国家300余个通过 评审 的医疗机构 TJC的非盈利附属机构 质量与安全资源的创新 研发、辅导 培训 1986年建立 引领美国评审组织 1951年建立 1,5000通过评审的医疗机构TJC的组成NEW！ 研究转 化部7学术医学中心评审 Academic Healthcare Medical Center 2013年1月起执行 入选条件 实施患者相关研究 附属于医学院 医学生和住院医师的主要培训基地 新增评审标准 HRP（人体相关研究） MPE（医学教育）JCI对评审的定义 为了持续改进医疗机构的结构、过程和结果，政府或非政府机构设置特定的标准，并对符合标准的医疗机构给予认可的过程。第五版JCI
4、标准以患者为中心可及和连贯的病人服务（ACC）病人和家属的权利（PFR）病人评估（AOP）病人服务（COP）麻醉和手术治疗（ASC）药物管理和使用（MMU）病人及其家属的教育（PFE）质量改进与病人安全（QPS）医院感染的预防和控制（PCI）主管、领导和指导（GLD)设施管理与安全（FMS）员工资格和教育（SQE）交流和信息管理（MOI）国际病人安全目标（IPSG）医学教育（MPE）人体研究（HRP）10可及和连贯的患者服务 入院优先级设置 急诊、无空床情况、无能力收治情况的处理 医院应考虑到病人在等待或延迟诊断和治疗期间的临 床需要 ICU出入标准、入院筛检 医院应努力减少病人在接受医疗服务
5、过程中的生 理、语言、文化和其它的障碍 转科、转院、出院、转运、随访11可及和连贯的患者服务 出院小结 入院原因、诊断以及并发症 重要的体检和其他发现 诊断和治疗措施 重要的用药，包括所有的出院带药 病人出院时的情况 随访指导12员工资格与教育SQE File Review人员岗位职责评价 试用期的评价 年度考核教育记录BLS、ACLS证 书确认证照 是否验证? 如何验证?13病历审查与管理 完整性与质量的审查 归档病历及运行病历的审查内容指标 住院中病历的格式与排列 门诊与急诊病历管理14质量改进与患者安全 （Quality improvement and Patient Safety）本章
6、强调要持续规划、设计、监控、分 析和改进临床和管理流程，需要有精心的组 织和领导，才能取得最大效益。 15QPS 2.1 运用临床诊疗指南、临床路径和或诊疗 规范来指导临床治疗 选择适合医院服务和病人群体的指南 评价其与医院特定病人群体的相关性 必要时作出调整，使其与医院技术、药物和其他资源或者国家专 业标准相适应 评估其科学依据 得到医院的正式许可 执行与监测其使用的一致性和有效性 对使用这些指南和临床路径的职工进行培训，并得到他们的支持 基于对流程和效果的评价，进行定期更新 16重点：JCI数据库的指标QPS2：质量和患者安全项目支持全院的指标 选择，并协调和整合全院的监测活动 测量要素
7、质量与安全项目支持院级、科级的监测指标的 选择 协调和整合全院监测活动 促进事件报告系统、安全文化调查、其他监测 的整合 追踪监测数据收集计划的执行进度18医院质量监控指标数据库全院各临床科室质量监控指标浙江省卫生厅质评办直报指标卫生计生委直报指标 （HQMS）2011年9月开始2013年4月开始2010年开始7大类指标 首批上报 首页对接 评级为A门诊核心指标 住院核心指标 每月直报死亡率 重返率 合理用药 患者安全 医院感染 11个临床领域 患者评估 实验室服务 9个管理领域 员工期望值与满意度 风险管理 JCI医院重点监控指标 2012年5月开始2012年医院重点监控领域临床领域 患者评
8、估 实验室服务 放射及影像服务 各类外科手术程序（手术安全 核查完整率） 抗生素及其他药物的使用 用药差错及潜在差错的监控（ 用药差错率） 麻醉和镇静剂的使用 全血及血制品的使用 病历的提供、内容和使用 感染的控制、监测及报告 临床研究（临床研究严重不良 事件发生率） 住院医师角色（洗手正确率）管理领域 满足患者所需的日常用品 和药品的供应 法律和法规所要求的活动 的上报 风险管理（火灾风险值） 医疗资源合理使用管理 患者及家属的期望值及满 意度（患者满意度） 员工的期望值及满意度 患者群体和临床诊断 财务管理 预防和控制危机患者、家 属和员工安全的事件数据收集人数据验证 人数据负责 人质量管
9、理办公室质量与安全管理委员会体系每月完成数据收集表 计算监控指标值验证 数据收集范围 采集的数据 计算的指标值 符合度：90% 由部门负责 人/ 专项 小组组长 确认质量数据的收集与验证解释 部门监测的可能是高风险流程/治疗，改进 患者满意度，或者提高效率 每一个监测指标，都要有目标值 目标值达到并维持四个监测周期，换一个 新的指标22GLD.11.1 部门领导实施本部门的质量和安全 监测，有用于医生、护士和其他专业人员进行 临床服务的过程评价 测量要素 部门领导实施监测将有用于本部门医生所从事 临床实践的现状回顾 部门领导实施监测将有用于护士的评价 部门领导实施监测将有用于其他专业技术人员
10、的评价23分组评价管理组组 Administrator医疗组疗组 Physician护护理组组 Nurse临临床组组 Clinician独立审 查1.设施巡查 2.设施安全管理 文件审查1.追踪 2.医学教育访谈 3.医学专业教育管 理 4.药事系统追踪 5.医生档案 6.住院医师档案1.追踪 2.感控系统追 踪 3.护士档案1.追踪 2.人体临床实验 管理访谈 3.科研合同审查 4.其他卫生专业 人员档案联合审 查1. 听取医院介绍和质量改进简报 2. 文件审查 3. 领导访谈 4. 质量改进系统追踪 5. 病历审查24JCI的日程安排医院模拟评审p 3人7天p 医疗组p 管理组p 护理组学
11、术医学中心正式评审p 6人6天p 医疗组p 管理组p 护理组p 临床组n根据医院规模、性质安排，以2000床综合医院为例评分方法 对每一条测量要素进行打分，010分，即：完全符合、部分符合、不符合通过评审的条件如果医院全部符合以下情况，通过评审1.1每一条标准得分至少为5分（一条标准零分，则不通过）1.2每一章标准的汇总得分至少为8分1.3所有标准的汇总得分至少为9分1.4所有得分为“不符合”和“部分符合”的ME总数低于平均值（3个标准差），与其它在过去24个月中按照医院评审标准进行的评审的医疗机构相比评审结果呈报 初步报告JCI评估考察小组汇集检查结果JCI的原则与标准委员会委员会专家共同审
12、议受评医院是否通过认证评审结果评审结论 达到通过的条件 获得证书 医疗机构会被要求制定一个战略改进计划（SIP），定义改进战略或/和方法，使不符合的标准和/或国际安全目标达到基本符合 一项或多项未达到评审通过的条件 一位或多位评审员再次回访医疗机构进行评审，这个回访被称为后续焦点评审 后续焦点评审将在医疗机构收到初步评审报告日开始，90天内进行JCI评审的思维逻辑 What is the policy? (政策如何规定?) What is the process ? (流程是什么?) What is the outcome(performance)? (执行成效 如何?) What is th
13、e risk point ？(风险点是什么?) What do you do to minimize the risks? (做了 什么来降低风险)质量管理三部曲朱兰大师31质量改进的实践 一、寻找外源，借力发展，标杆学习第 32 页20102011201220132009聘请台北医学大学万 芳医院为管理顾问培训训持续续改进进影子计计划基线调查线调查 、定期评评估互访访制、深度合作2013职能科室 拟定院级制度 质量与安全培训 检查 采集指标监控 具体分管工作的质量改进质量管理办公室 质量评审 制度发布 分析指标 不良事件与近似错误管理 科室质量管理活动检查（职能 、业务） 推动全院质量改进
14、全院性质量与安全培训医院院务会医院质量与安 全管理委员会20个质量相 关委员会每季度业务科室 拟定科级制度 定期自查、异常上报 PDCA、品管圈二、内部管理体系的保障三、发挥科室的质量管理基础作用科室质量与安全管理文件夹制度与流程定期会议质量检查PDCA、品管圈质量培训监控指标 34四、质量与安全培训 新员工的岗前培训必修课 全员继续教育质量管理课程：每年至少1个必修学 分PLANDOCHECKACT计划执行检查处理352008年前2010年2011年2012年CQI（持续 质量改进） QCC（品管 圈）目标管理 PDCA 5SRCA（根本原 因分析） HVA（灾害脆 弱性分析）6S FMEA（失效模 式与效应分析 ） 6（六个西 格玛）品质活动蓬勃发展品管意识不断提升四、多重质量管理方法的应用2012、2013年每年院科两级共完成质量改进项目500余项37五、广泛开展FOCUS-PDCA与品管圈六、医院质量奖2011年设立质量奖2011年第一届质量奖2012年第二届质量奖3
