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1、博学至精 明德至善紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案透析患者的心血管疾病诊疗指南解读紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案提要 引言 心血管患者的评估和治疗 心血管危险因素的治疗紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案一、引言 心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是 透析患者最常见的并发症，是导致慢性肾衰竭 (cronic renal failure，CRF)
2、患者死亡的首要原 因 特点： 发病早 发生率高(普通人群高20倍) 死亡率高(死亡率占CKD死因的40%50%)紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案CKD患者心血管病的特殊性 CKD患者合并的心血管疾病在类型、分布、死亡率及病理生理上的不同，使得普通人群适用的诊治措施需谨慎用于此类患者紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案相关指南 K/DOQI美国肾脏病与透析患者生存质量指导指 南 心血管疾病评估 治疗及危险因子干预 EBPG欧洲最佳血液透析实践指南 透析患
3、者心血管疾病危险因素的评估 第七届肾脏病学分会的临床诊疗指南 KDIGO：CKD-MBD指南紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案二、心血管患者的评估和治疗 K/DOQI指南中所定义的心血管疾病： 冠状动脉病、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉病 、心脏瓣膜病、心肌疾病、心律失常、体外除颤、脑 血管病和外周血管病 指南分册认为CKD的CVD主要表现为2大类： 一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化、动脉硬化和 血管钙化 二是心肌疾病，包括左心室肥厚、左心室扩张和心肌 病变。临床表现主要有缺血性心脏病、慢性心力衰竭 、脑血管病变和外周
4、血管病变等紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.1 K/DOQI指南1 评估成人和小儿患 者心血管疾病 2.1.1 开始透析时，所有的患者无论有无临床症状都需要 评估心血管疾病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血 管危险因子，这一点各项指南观点一致；EBPG指南认为 在透析开始后每6个月应常规进行心血管疾病高危因素评 估。K/DOQI指南建议患者在达到干体质量后(在透析开 始后的13个月内)，应行1次超声心动图检查，此后每3 年检查1次。 2.1.2 儿童在开始透析和达到干体质量时应使用超声心动 图来评价是否存在心肌病和瓣
5、膜病；同时需要筛查脂代谢 异常和高血压等传统心血管危险因子。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.2 K/DOQI指南2 冠状动脉病(CAD) 2.2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化等待肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD，推荐每12个月评价1次等待肾移植无糖尿病的患者，分类为“高风险”者，推荐每24个月评价1次等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次；等待肾移植并有明确的CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次；等待肾移植并有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架术史者，
6、每12个 月评价1次；患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路 手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；患者在CAB术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD的评价应12个月1次；患者缺血性心脏病病情变化时，如周期性低血压、当达到干体质量时充血性心力 衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干体重时，应行CAD评价透析患者出现显著的左心室收缩功能减低(EF40%)，这时应行CAD评价心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始 后每年行心电图检查紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案
7、海南第一车展策划案 2.2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括 运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影 像检查适用于高风险透析者。 2.2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状 动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状 动脉介入治疗。 2.2.4 透析患者在行CAD评价时的注意事项 血管造影时尽量使用最小剂量造影剂，以防容量超负荷应使用 等渗造影剂 有残余肾功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保护残余肾功能 碳酸氢钠和水合作用并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心 脏充盈压，可增加透析患者风险。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品
8、教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.3 K/DOQI指南3 急性冠状动脉综合 征(ACS) 2.3.1 合并ACS的透析患者的治疗与非透析人群一样，如经皮冠状动脉介入 治疗(PCI)、冠状动脉旁路成形术(CABG)、抗血小板药物、-受体阻滞剂、 溶栓治疗和调脂药物；但应注意肾衰竭对药物代谢的影响。透析患者出现ST 段抬高的心肌梗死时应给予急性再灌注治疗，溶栓治疗可增加出血风险，如 果可能应行急诊PCI。 2.3.2 透析患者发生ACS后48h内进行透析是个独立的危险因子。透析患者合 并ACS因缺乏标准治疗方法，预后较差。目前没有ACS发生后48h内进行血 液透析的安全性
9、资料。透析治疗时应预防低血压的发生。使用阿司匹林、- 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和溶栓剂治疗透析患者ACS有 效，可改善透析患者心肌梗死的预后。PCI治疗中，透析患者使用抗血栓和抗 血小板药物可能增加出血风险。比伐卢定(Bivalirudin)直接抑制凝血酶，为 首选。当需要使用血小板糖蛋白b/ a拮抗剂(GPb/a拮抗剂)时，阿 昔单抗虑。前者不需要调整剂量，有研究报道血清肌酐1764 u mol/L患 者使用阿昔单抗(AbCiXimab)也是安全的：但其是否存在增加出血风险尚在 观察中。替罗非班(Tirofiban)有特殊的透析推荐剂量。紫荆电影院成都校园营销策划推广方
10、案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.4 K/DOQI指南4 慢性冠状动脉病 2.4.1 透析患者慢性冠状动脉病的药物治疗与普通人群相 似。特别强调使用阿司匹林(ASA)、-受体阻滞剂、硝酸 甘油、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、以及必要时 应用钙离子拮抗剂(CCB)。根据药物是否经肾脏排泄或透 析清除来调整剂量。 2.4.2 透析患者合并慢性冠状动脉病注意事项：维持血流 动力学稳定、保持干体质量；维持血红蛋白水平与 K/DOQI指南推荐目标值一致；调整药物剂量，使心血管 药物不对透析或超滤产生不利影响，可考虑夜间给药；对 有足够残余肾功能的患
11、者使用袢利尿剂以增加尿量紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.4.3 患者有阻塞性冠状动脉病时，PCI和CABG都是合适的血管重建 技术，可使用药物性支架或常规支架，使用药物性支架更为有利；3 支病变和(或)左主干病变的患者采取CABG治疗更好。这1点与指南分 册观点一致。 尿毒症可加速动脉粥样硬化的进展，透析患者患冠状动脉病的预后较 普通人群差。维持透析患者目标干体质量是心脏病治疗的重要措施。 目标干体质量可随时间而发生变化，特别在糖尿病和老年患者中因为 肌肉总量逐渐下降，应定期重新评估目标干体质量。 患者在血容量不足下
12、使用硝酸盐类药物可增加低血压的风险。冠状动 脉放置支架后、稳定的CAD透析患者应长期使用氯吡格雷；只要不过 敏患者都应使用阿司匹林。如行大的择期手术，手术前1周停用氯吡 格雷，阿司匹林可继续使用。指南分册认为在监测凝血功能的情况下 ，阿司匹林可用作透析患者动脉粥样硬化疾病的1级预防。 指南分册对于CKD及透析患者的冠心病治疗还强调了控制血糖和降脂 。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.5 K/DOQI指南5 心脏瓣膜病(VHD)2.5.1 透析患者VHD的评价：透析患者应评价有无VHD及其进展情 况；超声心动图患者检查前
13、应达到干体质量；腹膜透析患者应放腹膜 透析液 2.5.2 透析患者VHD的治疗与一般人群相似：机械或生物瓣膜均可用 于替代治疗，透析患者的远期预后无明显差异；有中到重度主动脉狭 窄(主动脉瓣1.Ocm)。没有临床症状并准备肾移植的透析患者，每 12个月应进行1次多普勒超声心动图检查；患者出现新症状应行超声 心动图检查，重新评估VHD严重程度。 2.5.3 合并VHD的小儿患者应行超声心动图评估。治疗瓣膜病应遵循 美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）关于心脏瓣膜病患者 处理的建议。 透析时都应常规行12导联心电图检查。紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试
14、驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.6 K/D O Q I 指南6 心肌病( 收缩或 舒张功能障碍) 2.6.1 透析患者心肌病评估： 评估透析患者是否存在心肌病应采用超声心动图检查：如 果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、反复出现透 析中低血压、心血管事件或考虑肾移植需重新评估； 透析患者达到干体质量后应行超声心动图检查，此后每 3 6 个月复查1 次： 当有显著的左心室收缩功能障碍( E F4 0 ) ，应评估 有无C A D ；评估可采用侵入性检查和非侵入性检查，具 有C A D高风险的患者即使 应激影像学检查结果阴性 ， 也宜选择冠状动脉血管造影，因为在慢性肾脏病患者中非 侵
15、入性应激影像学检查结果准确性较低。 紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案 2.6.2透析患者心肌病的治疗与非透析人群相似，卡维地 络治疗透析患者心肌病有效，A C E I 治疗充血性心力衰 竭疗效肯定，但需注意透析时间安排，个体化使用，防止 透析低血压； 洋地黄类仅用于控制房颤患者的心室率，利尿剂对大多数 透析患者无效，谨用或不用；充血性心力衰竭对超滤达到 干体质量无反应 ，提示并发 了心瓣膜病 ( V H D ) 或缺 血性心脏病( I H D ) ，应再次评估； 维持正常的体液量足治疗透析患者充血性心力衰竭的关键 2.6
16、.3目标干体质量应作适当调整，以代偿药物治疗对血 流动力学 的影响 2.6.4儿童应使用超声心动图评估是否存在心肌病紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海马M5新车试驾品鉴会活动策划方案海南第一车展策划案2.7K/D O Q I 指南 7心律失常 维持性透析患者心律失常发生率在增加，并随年龄和透析 时间的增长而增加 2.7.1所有透析患者，无论年龄大小，在最初透析时都应 常行 12导联心电图检查 2.7.2 心律失常患者的治疗与普通人群一样，可选择抗心 律失常药物以及安装起搏器治疗，抗心律失常药物剂量需 做调整，见表1。 指南分册指出应注意对引起心律失常的基础心脏病的治疗 ，防治血钾、镁、钙等电解质失衡以及酸碱平衡紊乱。静 脉注射胺碘酮对血液透析患者并发的多种快速性心率失常 疗效显著、安全性好紫荆电影院成都校园营销策划推广方案海报设计培训精品教程海
