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1、危重病医学：围术期水电解质平衡失常的诊治危重病医学：围术期水电解质平衡失常的诊治Diagnosis and therapy of Diagnosis and therapy of perioperativeperioperative disorders of fluids, electrolytes disorders of fluids, electrolytes 复习和掌握体液和电解质基础知识； 了解麻醉手术对其影响； 掌握手术必要的输液量； 熟悉输液制剂种类； 掌握低钠血症及低钾血症的诊治； 熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。
2、存在于细胞周围的体液，为机 体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓 度比、渗透压和酸碱度有关。围手术期病人体液容量、 电解质浓度和成分等的变化对手术的成功，病人的康复 产生影响。麻醉医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激 条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病 人生命安全提供相应的保障。 第三章 围术期水电解质平衡失常的诊治第一节第一节 体液和电解质基础知识体液和电解质基础知识第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙 指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外 液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间
3、隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能 性细胞外液。一、体液的总量、分布和组成新生儿占体重80%老年人占体重45%50%体 液 的 分 布体液的组成见表1表1 体液的阴、阳离子浓度表电解质血浆(mmol/L)细胞内液(mmol/L)阳离子 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ 总数 阴离子 Cl- HCO- 3 HPO2-4 SO2-2 有机酸 蛋白 总数 142 4 5 2 153104 24 2 1 6 16 153 15 150 2 27 1941 10 100 20 - 63 194 二、水、电解质的出入（见表）（小儿见表）径路 水(ml) Na(mmol) K(mmol) 摄
4、入 饮水固体食物内生水总计 13008003002400 0150250 050100 排出 隐性排水尿中排出粪中排出总计 500 300 1500 100 2400 0 0150250 0 050100 表2 成人水、Na、K的日出入量300300每日排尿1500ml每日排粪含水100ml每日呼吸300ml 每日皮肤500ml水电解质平衡失常的调节1、正常的水电解质平衡水代谢的调节：口渴机制：血浆渗透克分子 浓度刺激渗透压感受器，产生口喝增加饮水； ADH分泌增多，减少水从肾脏的排出。钠代谢的调节：主要由肾调节：钠摄入增加可 从肾每日排出几十克钠，缺钠仅排出1mmol（23mg) 。尿量随血
5、容量及尿钠浓度而变化，若钠吸取或血 容量，肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿 量排出。调控钠排出的主要机制肾小球-肾小管平 衡；肾内及肾外容量感受器；肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）。水钠代谢的调节水钠代谢的调节水电解质平衡失常的调节2、缺水水电解质平衡失常的调节3、缺水的治疗水电解质平衡失常的调节4、缺水治疗后四、高钾血症血清钾5.5mmol/L，为高钾血症1病因及病理生理：钾分布异常导致的高钾血症：酸中毒、胰岛素缺乏，蛋白质分解代谢增加、严重创伤和烧伤病人细胞内钾离子逸出。截瘫病人麻醉中使用琥珀胆碱，使血钾急剧升高致心跳骤停；总体钾过多摄入过多及（或）排钾减少如慢性肾炎。2临
6、床表现：心电图：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。神经肌肉系统：乏力，反应迟钝甚至软瘫。 3治疗：去除病因，停止钾摄入。血钾6mmol/L或心电有改变时，紧急处理拮抗钾的生理作用：用钙剂：用5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙1020ml静注，几分钟内起作用，持续30分钟；对代谢性酸中毒合并高钾血者：用5%NaHCO3静滴100200ml，30分起效，持续数小时；促进钾向细胞内转移：用25%50%Glucose液50100ml加胰岛素10u静滴可迅速（10分钟）降低血钾，约30分钟输完，作用可持续24小时。对伴有低钠性脱水的高血钾病人用高渗盐水可使ECF增加而降低钾浓度。 一、麻
7、醉对水、电解质平衡的影响麻醉较手术对其影响小麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少。 第二节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响二、手术创伤对细胞外液的影响创伤恢复期ECF增加；创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。 一、术中输液的目的及种类术中输液
8、的目的：由输液的目的来区分输液的种类1维持性输液：Maintenance type fluid禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。2保持稳定的循环：Replacement type fluid维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。 第三节 手术中输液二、手术中必要的输液量：1维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用ml/h表示，计算方法：用4-2-1法。 410+210+1（体重-20），例如70kg体重40+20+50=110ml/hr，或kg2ml/hr，用维持液补充或1/31/4浓度的生理
9、盐水液补充。2欠缺量deficit：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时时间维持量：用维持液。 3丧失量loss：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：（用LR或代血浆补充）。4非功能细胞外液（第三间隙）的丧失Third space loss：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术1015ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。5麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿，CVE（compensatory intravascular volume expansion）量，57ml/kg，用LR补偿。 举例：体重60kg，禁食禁水12小时，手术
10、4小时，麻醉5小时的手术中输液量的计算。1维持量：用4-2-1法 410+210+1（60-20） =100ml/hr麻醉中维持量 1005=500ml2术前欠缺量 10012=1200ml3手术野蒸发量（24ml/kg/hr） 2604=480ml4第三间隙的补充 4604=960ml5血管床增大的补充 660=360ml上述总量 500+1200+480+960+360=3500ml其中维持液为 500+1200+4800=2180mlLR为 960+360=1320ml6如有600ml的出血可用6%HES补充600ml 三、小儿术中输液1术前生理丧失量=禁食时间（小时）每小时需要量 小儿
11、一日需要量 6小时最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用无抗原性对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用）价格合理、原料来源广泛1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2()6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。2）明胶Gelatin3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,00035,000D，t1/2()23小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.61.15/10
12、00佳乐施,（血定安），IL中还含Na+154mmol，Cl- 120mmol/L，pH7.40.3，最大量可输15L，但Ht应30。3）羟乙基淀粉（Hydroxyethyl starch HES）是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。低分子羟乙基淀粉（Low molecular HES）分子量2500045000D，706代血浆是1970年6月在我国合成的，为低渗性扩容剂，分子量20000，t1/2()4小时在体内不被代谢，不被血浆淀粉酶水解，因属于糖原结构过敏很低，有人报告0.85/1000，长期使用在体内有蓄积作用，可造成肝肾功能等重要脏器的损害，有影响凝血作用。来源广、价格低，有良好的扩容作用，但维持时间短。 中分子羟乙基淀粉（Middle molecular HES）平均分子量200,000，为6%溶液，含NaCl 9g/L，扩容增量效力=100%，维持4小时平台期，8小时后仍有72%，明胶为70%，706代血浆60%，扩容时间2hr，因结构和糖原相似无免疫原性，类过敏反应仅是0.058%，是明胶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超过20ml/kg，一日最大量为33ml/kg，最大输液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容积应不低于30%。
