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1、18 项核心制度目录：1、首诊负责制度2、三级查房制度3、术前讨论制度4、疑难病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、急危重病人抢救制度7、手术分级管理制度8、查对制度9、病历管理制度10、值班和交接班制度11、临床用血审核制度12、会诊制度13、新技术和新项目准入制度14、手术安全核查制度15、危急值报告制度16、分级护理制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全管理制度首诊负责制度一、医院严格执行首诊负责制，凡来院急诊病人不受划区医疗限制，尤其是重危抢救病人均应接诊，任何人均无权拒绝。病人首先就诊的科室为首诊科室，首先接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真
2、书写病历。 二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。对门诊急诊病人中的危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病历记录，必要时及时汇报二线医师（或科主任）。根据病情需要再决定留观、住院、会诊、转科、转院，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。对因未接诊处理而引起的医疗性问题，由首诊医师承担直接责任。 三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师（或科主任）以上人员参加会诊（急诊除外）。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊医师负责处理并上报医务科或
3、总值班协调解决，不得推诿。 四、对病情危重复杂或复合伤或涉及多科室的的病人，危及生命的休克、心衰、肾衰、呼衰、脑衰的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。否则对其产生的后果应负主要责任。 五、凡属专科危重病人，因专科医师不在或本院无此科者，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请上级医院有关专科医师会诊或报告医务科 (非上班时间报告总值班)，待病情稳定后再决定转科或转院。 六、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不
4、得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 七、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师（或科主任）亲自察看病情，决定是否可以转院；对需要转院而病情允许转院的病人，须由上级医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 八、凡重危抢救病人其主要生命指标如血压、脉搏、呼吸、瞳孔等尚不稳定，应就地抢救，待病情稳定，落实床位后方可收住入院。对临界和跨科病人的收住，原则上应先由有关科室间协商解决，若有困难时则由院领导或医务科(非上班时间报告总值班)裁决。 九、对各种诊断不清、疑似传染病人应及
5、时请感染科（专科）医师会诊，尽量在确诊后转感染病科，若因病情危重或其他原因暂不能转科时，应就地隔离抢救，不得推诿。 十、如有大批伤员(食物中毒、烧伤、工伤事故、交通事故等)来院急诊时，首诊医师应即予抢救处理，并立即向医院应急办公室报告。 十一、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级查房制度一、科主任（正、副主任医师）或主治医师（上级医师）查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（正、副主任医师）查房每周至少 1 次，主治医师查房每周至少 2 次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房 2 次。二、对新入院病人
6、，经管医师的上级医师（主治以上）须在 24小时内查房，主任医师（副主任医师）应在 48 小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见。急诊病人 8 小时内查房。对急危重病人或特殊情况，上级医师要随请随到，及时查房。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片、CT 及核磁共振片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。科主任、正（副）主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实
7、际教学。五、查房内容：1、科主任、正（副）主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法;对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法，对查房记录必须在查房后 48 小时内
8、审阅、修改并签字。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题，对查房记录必须在查房后 48 小时内审阅、修改并签字。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活
9、等方面的意见。六、院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。术前讨论制度 术前讨论是对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障病人手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 一、术前讨论的形式 所有在院接受择期手术治疗的病人一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。（一）科内术前讨
10、论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持，有以下情况的必须进行术前讨论： 1、三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及 70 岁以上病人； 2、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； 3、未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； 4、病人一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术； 5、确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术； 6、属于本科室少见病种或罕见病种的手术； 7、有教学、科研意义的手术； 8、部分特殊病人，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 （二）院内术前讨论是指需 2 个或
11、 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由病人所在科室提出申请，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师（或指定医师）进行术前会诊，确定手术方案。 二、术前讨论完成的时限 （一）科内的术前讨论至少应于病人手术前 1 天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。 （二）院内术前讨论一般应于术前 2 天进行。 三、术前讨论程序 （一）科内术前讨论 1、参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。 2、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知病人，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。 3、经治医师指出本例手术的难
12、点所在和需要解决的问题。 4、讨论内容包括： 进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。5、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 6、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的术前讨论记录本中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。 7、夜间、节假日急诊病人需要术前讨论时，由科主任或当班副主任医师以
13、上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。 （二）院内术前讨论 1、院内术前讨论是院内会诊的一种形式，病人所在科室应提前向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科或总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。 2、参加人员：讨论由业务院长、医务科人员或科主任主持，病人所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。 3、经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的
14、问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于科内的术前讨论记录本中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊情况记录病历中，上级医师审阅、签字。4、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，也可请总值班人员予以协调。 四、病人病情交代问题 （一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。 （二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。 （三）如家属对术前讨论有异议或有其
15、他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。 疑难病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，入院 3 天未明确诊断，治疗效果不佳，病情严重等均应组织全科讨论，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。 二、疑难危重病例是指诊断不明、疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。儿科病人、肿瘤晚期病人和临终关怀的病危病人可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论
16、 。三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查及治疗、是否转科（院）、是否申请院内会诊或院外会诊。 四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。 五、全院疑难危重病例讨论时，由业务院长、医务科人员或科主任主持。负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。经治医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加讨论的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，讨论结束时由主持人作总结。 六、经治医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在 1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后 1 周内进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关
