评判性思维及在临床护理实践中的应用

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1、评判性思维及在临床护理实践中的应用苏 惠 明 美国纽约大学护理教育硕士 美国普渡大学护理学院副教授 美国危重症协会会员学习目标n描述评判性思维的定义n评判性思维和护理程序之间的区别n观察护理实践中应用评判性思维的技巧n案例分析,如何在临床护理工作中应用评判 性思维应用于临床推理的评判性思维技能n介绍n普通思维与评判性思维的区别n为什么注重评判性思维n初学者与有经验者思考问题的不同之处为什么要注重评判性思维n我们期望的护士更有责任心，具有团对合 作精神及能独立处理各种问题的能力。n护士经常参与许多需要深入思考的复杂场 合。n我们必须像做学问那样，考虑问题全面而 不单一。n评判性思维是解决问题的金

2、钥匙。如果我们不能进行评判性思考， 我们只能片面的解决问题初学者与有经验者思考问题的对比初学者n知识分散n注重执行n制度约束人n根本问题不明确n缺乏自信n注重过程、忽视患者反应n资料肤浅n死板遵守制度有经验者n知识有组织、有结构n执行前充分思考n知道如何完善制度n根本问题明确n自信、有重点n考虑问题全面n资料恰当、具有说服力n分析问题时不断使其得到 提高评判性思维的定义是一种思考过程；能明确目的和目标；能 准确划分出问题；能分辨资料的完整性及 资料间的相关性；能敏锐洞察观念和概念 ，能探索出资料所涉及的含义及其影响， 亦能体会多元性看法。简而言之，它是一 种不断训练、自我修正的思考方法。学习评

3、判性思维的意义我们要教授如何思考问题,而不是简单的集 中在护理知识内容的传授.n.评判性思维的本质n理性的n反映式的n探索式的n独立自主的评判性思维的态度n公正、诚实n谦逊n完整性n执着n移情n勇气和冒险n好奇心评判性思维和护理程序评判性思维就是护理过程中判断和决策的思 维转换过程评判性思维和护理程序护理程序 评估诊断评判性思维技能识别有组织性及综合性的条例问题识别线索作假设护理证实资料组合资料识别资料群及所呈现形态下的诊断 结 论评判性思维和护理程序护理程序n计划n实施n评价评判性思考技能n排优先顺序n建立评价目标n产生解决问题的方法n考验臆测的解决问题 的方法n依据标准评价诊断推理的思考图

4、收集资料识别线索及假设推理补充资料证实资料组合资料补充资料识别功能形态臆测可能的合作问题或护理诊断诊断推理的思考图臆测可能的合作问题及护理诊断补充资料检查组合资料是否符合诊断特征补充资料再度检查资料中与诊断特征符合或矛盾之处补充资料接纳 或 否决 决定因素及相关因素 没问题 其他问题 确定护理诊断或合作性问题 确定一种有组织而全面的方法选择一种系统的途径，全面了解病人的身 体状况。根据病人的健康状态和自己的习 惯去评估患者的健康状况。导言：怎样系统的全面评估n危重患者n特殊患者n一般患者确定一种有组织而全面的方法核心问题n你的方法是否与患者情况相适应n我们还应发现什么问题识别线索及作假设推理n

5、线索资料提醒你怀疑可能有的问题n假设是从线索中决定，它是半结论。n核心问题：资料是否切题。资料是否显示 不寻常的情况。由所得的资料可以做哪些 可能性假设。影响假设的因素n观察技巧n个人知识范围n临床经验n价值观、人生观练习：做出假设线索 协调n表情痛苦、皱眉n氧饱和度79n患者拒绝医生的建议，坚持回家做出假设多一条线索，就越接近真相n避免将假设建立在一个线索上。n一旦做出假设，通过收集更多资料和及时 补充资料来确定假设正确。证实资料证实资料是检查资料的正确性n为什么？n什么时候？主观与客观资料的对应资料正确与否是否受自己偏见影响证实资料的技巧n重复检查资料n寻找其他资料n询问他人n再次检查所获

6、得的信息n对比主观与客观资料n清楚考虑患者及家庭状况证实资料（核心问题）n客观资料是否支持主观资料n哪些因素会影响所得资料的正确性n考虑患者及家属n在收集、解释资料时是否受自己偏见的影 响n资料是否足够，还需要补充哪些资料练习李太太是一位结肠切除术后第一天的病人，交班 报告中显示下列资料：生命体征：BP: 80/64mmHg P: 82 次/分R: 18次/分实验室检查：BS: 112mg/dl BUN: 26mg/dlCr:0.8mg/dl Na+: 138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl: 102mmol/L心理状况：时常哭泣练习：从现有资料中做出假设，怎样证实资料， 哪些是遗

7、漏的资料。收集资料将相关的线索资料聚集在一起检验，可以呈现出 比单独资料更明显的意义决定哪些资料在一起n重要的知识、经验n应用模式n1.功能性健康形态（Gordon）n2.9项人类主要反应形态（北美护理学）n3.人类基本需要层次论（马斯洛）n4.人体系统识别资料群所呈现形态下诊断结论n识别资料所呈现形态哪些资料组合在一起n下诊断结论：通过组织线索做出最后诊断，并为其提供证据。n核心问题哪些资料适合组织在一起，所组合资料之间的关 系是什么。在确定的功能形态下，有哪些可能的 诊断？还需要补充哪些资料才能确定或否决这些 可能性诊断。举例组合资料 可能的形态 可能的护理诊断 资料漏洞 自感冒后食欲差，

8、 营养、代谢 体液不足 一天未进食，最后 排泄 尿渚留 一次进水是在午夜， 口温39.4度， 皮肤潮红，尿量减少。练习Larry，76岁，因室性心律不齐入院，利多卡因 4mg/min 静滴，既往有高血压，糖尿病，心力衰竭等。对磺胺药物 过敏。如果你照护他，发现他神志清,言语不清,。识别接纳或排除假设诊断的资料。组合相关资料。检查组合和识别可能的功能性健康形态在可能的健康形态里，假设可能的诊断，将所有的组合资 料与诊断鉴别相对比，识别接纳或排除假设诊断所需资料 。组合资料 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞举例资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 言语不清 活动 利多卡因中毒 其他中毒现象 利

9、多卡因过量 心肌梗死 病史:高血压.心力衰竭 做其他实验室检查 了吗？(如:肝功.肾功) 高龄 举例(续) 资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清 认识、感觉 中风 有无其他神经 心肌梗死 中风体征？ 病史:高血压.心力衰竭 需要做脑CT吗？举例(续)资料组 可能形态 可能护理诊断 资料漏洞 口齿不清、 角色、人际关系 护患沟通障碍 患者用假牙吗 高龄 是否是口齿不清的原因优先排列顺序在决定护理计划时，必须识别每个问题的 轻重缓急，然后按其重要性和紧迫性排出 顺序。核心问题：我们最需要解决的问题是什么？用什么标 准来判断这个优先顺序？哪些因素会影响判断标准？排列优先顺序的标准n健康

10、状况n马斯洛基本需要层次论n患者习惯决定优先顺序的指导先解决首要问题再解决其他问题。提出相反问题（如果不是这样做，将会发生 什么情况）。 目前存在的问题， 患者的一般健康状况和出院后的问题。 预计住院天数， 是否提供了标准计划。练习Tom，16岁，足球运动员，10h前因外伤导 致脾破裂行手术治疗，术后生命体征平稳 ，敷料清洁干燥，受伤后未解大小便，伤 口疼痛，自诉：“我的情况很糟糕，我希望 有妈妈陪我。当问及他妈妈时，得知他妈 妈患了癌症。“我不知道没有了妈妈怎么办” 。你处理以下问题，怎样排序（）未解大 小便（）伤口疼痛（）因母亲的病而悲伤 。 说出你排序的原因设立目标n决定患者是否能够按期

11、达到目标。n目标是否和诊断一致n目标是否考虑患者及家属，是否和计划一 致。n目标是否切合实际。决定解决问题的措施决定解决问题的措施是找出预防、控制、 解决问题的措施，以达到目标。原则n 去除或减少疾病的诱因。n措施是否能达到目标。n措施是否建立在专业水平上。措施:是否与标准有关是否考虑患者的价值观、信仰和心理社会背 景是否配合临床护理标准及其他治疗计划是否具有科学依据是否权衡利害关系 练习Young，因两天前颅脑外伤收入院，应用呼 吸机、，因卧床不起和神志不清造成清理 呼吸道无效而导致痰液淤积和肺底罗音。1.评估患者的反应2.确定护理措施练习nPearl 因慢性阻塞性肺气肿2天收入院,入院 后

12、医嘱给予鼻导管吸氧2升/分,患者表现呼 吸浅快,45次/分,氧饱和度从92%下降至 88%n护理问题:低氧血症,低效性呼吸形态,焦虑n请排列以上护理问题的优先顺序并给出理 由考验臆测的解决问题方法在执行措施时，观察照顾对象的反应，及时判断是否向目 标方向发展，若反应不如预测，即刻采取其他可能措施。1.执行计划措施后，患者情况有无改变，有无忽略新的问 题?问题是否一样?2.自己是否有足够的知识与技能。3.是否放在患者反应上。4.有无忽略安全的原则。5.措施是否恰当。6.是否需要做出些改变。依据标准评价将患者的实际行为表现与目标比较后做结论： （1）所得资料是否显示已达到目标，患者或家属是 否认为

13、达到目标。（2）回想自己在执行整个护理措施中，还有什么 地方可以做的更有效。（3）若患者反应不符合目标a 健康问题改变 b 目标与措施是否不切实际c 措施的执行是否如当初计划 d 资料的分析及组 合是否正确 e 资料是否完整、是否正确练习n1.当你为Young吸痰时应注意哪些反应，有 可能发生哪些情况。最可能发生的反应是 ？n2.吸完痰后评估Young 肺部情况，肺部的 罗音仍然没有变化，呼吸频率加快，下一 步你将怎样做？评判性思维的发展是一条漫长的道路. 。由初学到能应用自如的程度,不可能一日 即成。 而是通过一段时间在不同的学习经 验下逐渐成长。评判性思维在护理教育中的意义n我们要教授如何

14、思考问题,而不是简单的集 中在护理知识内容的传授.怎样思考问题?何种教学方法是最有效的方法?设计教学策略系统的提出问题 案例分析 概念图/诊断推理练习单 医学杂志系统的提出问题n观察学生在临床提供护理及所作有关的抉 择,探索学生的思考过程n提出开放性的问题,并要求学生给出理由n需要解决的问题n你根据什么证据作这个判断,这些资料之间 有什么关系,你怎么证实这个诊断的资料有 没有漏洞,资料是否足够,是否需要其他资料n还有什么其他可能的诊断符合这个情况,你 还需要什么额外的资料才能接纳或否决这 些可能的诊断n患者及家属对这种情况的看法如何首先解决的问题是什么,决策的标准是什么, 理由是什么目标是否被

15、患者和家属认可,是否和治疗计 划一致,是否符合实际这些措施中,每一项可能的后果是什么何时评价效果,预想的反应是什么 可能出 现哪些不良反应如有XXX情况发生,你该如何处理,为什么概念图诊断推理练习单PC: Thrombo- emboli S & S?PC: Cardiac Temponade S & S?Ineffective CopingEmotionalstatus?Activity Intolerance S & S? (VS, color, CP, dizziness) CKMB troponin I EKG: ant. MI cardiac perfusion chest pain? SOB? PC: HF