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1、肝功能检查及临床评价人民医院洪志飞1目前使用的生化检测仪，仅需取一份 血清标本，就可快速检测出数十项指标。其中肝功能项目即可达35种以上，确实为临床医师对肝功能的判断提供极有科学 价值的数据。我们通过学习试图对各种肝炎指标作一个综合性评价。希冀对病情的评估和指 导治疗有帮助。概 述2肝炎检测的实验室管理l肝炎检测质量管理l肝炎检测技术管理l肝炎检测项目管理3一、肝炎检测质量管理l受检者生理生活因素 l标本因素 l检测中质量控制4受检者生理生活因素l年龄：ALPl运动：ALT、AST、LDH、l饮食： ALT、AST、LDH、Albl饮酒： ALT、AST、LDH、GGTl昼夜节律：Bill药物
2、： ALTl其他因素：性别，种族、体重、妊娠，生理 周期、季节循环5二、肝炎检测技术管理l实验室检测技术进展l肝炎检测技术的选择l肝炎检测技术的评价61.实验室检测技术进展生化技术：光谱技术；层析技术；电泳技 术；色谱技术；质谱技术 免疫标记技术：酶免技术；化学发光技术 ；荧光标记法；放免技术； 分子生物学技术：PCR技术；杂交技术； 生物芯片技术（基因芯片技术；蛋白芯 片技术）72.肝炎检测技术的选择l肝功能检测（合成功能指标；排泄功能指标 ；酶学指标）：生化技术l病原学筛查（各类病毒性肝病病原学标志物 ；自身免疫性肝病免疫标志物）：酶免技术 ；化学发光技术；荧光标记法l病原确认实验：免疫印
3、迹技术l病毒载量检测：实时荧光定量PCRl病毒变异、分型检测： PCR技术；芯片技术83.肝炎检测技术的评价生化技 术酶免方 法化学发 光免疫荧 光免疫印 迹PCR灵敏度ug/Lng/L pg/L Copy/m l特异性 重复性 准确度 应用范 围肝功能指 标；病情 进展评估病原筛查病原筛查 ；动态检 测病原筛查病原确认病毒载量 、分型、 耐药；9评价肝炎血清学标记物的指标感染后血清转换的早期即可检测出（缩短窗口 期) 识别所有的亚型 可靠地识别所有病毒变异株 高特异性的表现 高检测精密度10免疫方法灵敏度评估 临床灵敏度和分析灵 敏度临床灵敏度 1.血清转化是临床感染后病人血清标志物出现的发
4、展转变 2.当血清标志物开始转化为阳性并可被检测到时，代表一 种检测方法的血清转化灵敏度。分析灵敏度各种亚型的HBsAg 标准品倍比稀释后检测，最低的检出浓度 即为其分析灵敏度。11D是罗氏的方法12检测方法特异性-对于HBsAg突变株 的检出能力在编码HBsAg的基 因序列中，有一个 a区是相对高度保 守的序列，所有检 测试剂中的单克隆 或者多克隆抗体均 是针对这个序列的 。13最重要的 HBsAg 突变lHBsAg中决定簇 a发生的最相关突变位点 145, 141, 131的氨基酸替代 位点 122/123之间 的氨基酸插入l此外, 决定簇a周围的突变或者表面基因的调 控因子突变同样可以影
5、响抗原的结构表面抗体的定量具有重要意义l提示再次疫苗接种的时间10 IU/ml Anti-HBs阳性10-100 IU/ml 弱阳性，需要 再加强接种100-1000 IU/ml 可以保护1.5年1000-10000 IU/ml 可以保护 3年10000 IU/ml 可以保护7年。15三代抗HCV ELISA测定试剂的比较试 剂 包被抗原 窗口期 敏感性 特异性 第一代 C1003 34个月 8090 假阳性较高第二代 C223、C33C 812周 90以上 特 异和C1003第三代 C223、C33C 610周 95 特异性更好和NS516HCV检测方法灵敏度比较17Anti-HCV两种初筛
6、实验 增强化学发光法V.S酶免法的比较l特异性更强：-Chemiluminescence Assay Improves Specificity of Hepatitis C Antibody Detection （2003 AACC）l灵敏度：达到国际第三代EIA试剂水平-ICBS 2006 Performance of Test Kits Evaluatedl窗口期：从56-60天缩短到20-25天- MIDAS Report NBSR06002 2006l检测线性宽：更适于监测抗体滴度变化，掌握临 床感染病程-VITROS Anti-HCV Assay to Quantify HCV Im
7、mune Response in Acute Infections and Discriminate Resolved (RNA-) from Chronic (RNA+) Infection in Seropositive Donors18RIBA 3.0 抗体的确认 是一种较为简单的确认实验技术，如 c22 + c33 条带通常和感染有关而 NS5 +c100 条带则与病毒血症无关 结果十分可靠。 与肝损伤有相关性。 可用于监测不同时间的抗体反应性。 绝大多数RIBA阴性的献血员其PCR也是阴性。确认实验（ RIBA）19三、肝炎检测项目管理肝炎检测项目的选择根据项目功能根据肝病类型肝炎检
8、测项目的应用检测结果的临床意义20感染复制Three steps of serological diagnosis疾病活动期免疫标志物： HBsAg, HBsAb HBcAg,anti-HBc, anti-HBs anti-HCV病毒载量 HBV DNA HCVRNA肝功能指标 ALT、AST、GGT、 ALP、Che Alb、PT、PTA1231.乙型、丙型肝炎感染出现的血清学 标记物 212.肝脏蛋白质代谢功能指标l血清总蛋白、白蛋白、白球蛋白比值l血清蛋白电泳l血清前白蛋白l肿瘤标志物l血氨l凝血因子223.肝病血拴止血实验室指标l提示肝细胞受损：凝血II、VIII因子/ 蛋白Cl提示肝
9、硬化：FIB、V因子/蛋白Cl提示预后：抗凝血酶III、VII因子、 VIII因子l提示原发性肝癌：异常凝血酶原234.肝脏分泌功能指标-胆汁酸l血清胆汁酸的测定，对肝胆疾病的 诊断其敏感性达76，特异性达93 。l肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的运 转系统，可鉴别胆汁淤滞和高胆红 素血症。245.肝脏解毒功能指标-胆红素l肝损伤时，影响了肝脏对胆红素的摄取 、转化、排泄功能，造成血中结合与未 结合胆红素均增加-黄疸256.肝病酶学实验室指标l常用指标：ALT；AST；CHE；ALP； GGTl新应用指标：GDH；ADA；LAP； 26肝病诊断中生化指标的选择l识别肝实质细胞膜通透性病变试验：AL
10、T、 AST、LAP、LDH、ADA等活性增高l指示肝细胞坏死试验：GDH、AST/ALT升高l指示肝内或肝外胆道阻塞试验：ALP、GGT、 LAP、CER、TBA升高l肝实质细胞内质网蛋白合成机制障碍试验： TP、ALB、PA、CHE、凝血因子、FIB下降l肝脏间质成分增生试验：蛋白电泳球蛋白增 加、纤维化指标增高、MAO增高27肝病诊断中病毒标志物l抗原抗体检测：HAV-HGV抗原抗 体；自身抗体l病毒核酸检测：HBV-DNA； HCVRNA；HGVRNA；TTVDNAl病毒基因分型与突变：HBV-YMDD变 异；HCVRNA分型28肝病诊断中病毒标志物的选择l病原初筛：HAV-HGV抗原
11、抗体；自身 抗体l病原复制： HBV-DNA；HCVRNAl决定抗病毒方案： HBV、HCV基因 分型l观察疗效： HBV-DNA；HCVRNA29三、肝炎检测项目管理肝炎检测项目的选择根据项目功能根据肝病类型肝炎检测项目的应用检测结果的临床意义30肝功能评价 l肝功能评价， 判断良中差 。l凝酶度不低, 放心不可怕 。l严重肝坏死, 十大项低下 。l凝酶白低下； 肝功极端差 。l白球比低下, 蛋白合成差 。l胆碱酯酶低, 胆固醇低下 。31肝功能写照l P T A 逐降, 愈低愈可怕。l 低 于 0. 2, 预后绝对差。l 胆汁淤积症, 酶胆醇上爬。l 坏死与淤胆, 指标大反差。l 坏死加淤
12、胆, 两指标混杂。l 辩明分清楚, 治疗不偏差。 32l HA 30(15-45)日；l HE 40(10-70)日；l HC 50(15-150)日；l HB 60-70(30-120)日 ；l HD 相当于HB；l 嗜肝病毒感染的潜伏期 33急性病毒性肝炎l筛选：ALT、AST、LAP、胆红素。l确定病因：HbsAg、抗HbcIgM、抗HAIgM 、抗HCV。l估计病情和预后：白/球蛋白、凝血酶 原时间,凝血因子 34l一、急性肝炎(Acute Viral Hepatitis)肝功 能损害特征l肝功能异常(三酶一胆增高）ALT、AST、LAP增高、血清胆红素增 高凝血因子、蛋白、脂肪、糖代
13、谢正常35l1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）旧称谷丙转氨 酶（GPT） (1)此酶在肝细胞合成,在肝细胞浆内最多， 肝细胞损伤时，血清ALT明显升 高。其半 衰期极短,一般为2-6天。 (2)在肝脏组织坏死或严重损害时，ALT即 从细胞内溢出而进入血液，使血清ALT 增高。l 一一. . 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征36(3)研究表明，1500个肝细胞中只有2个遭到破 坏，ALT就能反映出增高数值，故它是肝细胞膜 通透性增强和线粒体损伤的极敏感指标。 (4) ALT增高的绝对值与预后无关一一. . 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征372. 天门冬氨酸转氨酶 (AST)
14、 又称谷氨 酸草酰乙酸转氨酶(GOT)升高（1）80%的AST存在正常人肝细胞的线粒体 内，细胞浆中仅占20%。(2）肝脏的急性和慢性炎症时，肝细胞有 损伤，但线粒体仍保持完整，故释放入血 浆的是细胞浆内的AST。一一. . 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征38（3）虽然AST也升高，但升高值仅占ALT 的60%以下，因此AST/ALT小于0.6，这 是一般肝损害的特征。一一. . 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征393 亮氨酸氨基肽酶（LAP)升高此酶广泛分布于人体各组织之中，以 肝、胆、肾、小肠等组织为多。血清正常 值小于40U/L。肝炎和肝癌等肝脏疾患可显著增高。
15、 4.血清胆红素增高TBil17.1mol/L(1mg/dl)一一. . 急性肝炎肝功能损害急性肝炎肝功能损害特征特征40一. 急性肝炎肝功能损害特征 四种代谢指标正常 1.凝血指标:凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活 动度（PTA）、纤维蛋白原（Fg）均正常。 2.蛋白质指标:前白蛋白(PA)、白蛋白（Alb ）、白球比值正常。 3.脂肪代谢指标：胆固醇（包括胆固醇脂） 、甘油三脂（TG）和磷脂（PL）正常。 4.糖代谢指标正常41慢性肝炎l筛选：ALT、AST、CHE、GGT、胆红素、 白/球蛋白、蛋白电泳。l确定病因：HBsAg（阳性则HBeAg、抗 HBe、抗HBcIgM）、抗HCV、抗HDV、抗 线粒体抗体、抗核抗体。l估计病情和预后：免疫球蛋白、凝血因 子。 42慢性肝炎凝血酶元活动度 轻度降低；胆碱酯酶 轻度降低；白蛋白
