血气分析--徐立升

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1、血气分析的临床应用及实例分析血气分析的临床应用及实例分析山东大学齐鲁医院呼吸内科何为血气分析 血液气体分析是用微电极等 电子技术快速测定血液中的 氧分压、二氧化碳分压和pH 值，判断呼吸功能（通气和 换气功能）和体液酸碱平衡 的一种临床技术，是辅助诊 断和指导治疗呼吸系统疾病 、代谢性疾病及危重病抢救 的重要手段 O2CO2 酸碱平衡临床应用特点：简便、快速、结果可靠 疾病的诊断与鉴别 病情的评估 酸碱平衡、呼吸功能的判断 手术适应症：全肺切除：PaO260mmHg PaCO245mmHg 心导管、体外循环 危重病人的监护 科研 血气分析是很多内科入门者都想学的东西 ，但往往不得要领，相信许多

2、人都把教材 相关内容处看过多遍，实际用起来还是头 晕眼花，几个版本的诊断学教材上那段课 文都写的不太好，重点不明确，各个指标 的分类、彼此相似和区别等关系不明，绕 来绕去，不知所云，等自己通过其他思考 途径搞懂后再回头看有点误入歧途的感觉呼呼 吸吸 与与 循循 环环肺通气肺换气外呼吸气体运输内呼吸6检 测 项 目 正 常 参 考 值 - pH 7.357.45 二氧化碳分压（PaCO2） 35.045mmHg 氧分压（PaO2） 80.0100.0 mmHg 碱剩余（BE） -3+3mmol/L 缓冲碱（BB） 4555mmol/L 二氧化碳结合力（CO2Cp） 2132mmol/ L 二氧化

3、碳总量（TCO2） 2432mmol/L 标准碳酸氢盐（SB） 21.324.8mmol/L 实际碳酸氢盐（AB） 21.427.3mmol/L 氧饱和度（SaO2） 95%98% 氧含量（CaO2） 7.610.3mmol/L 血氧饱和度50%时的氧分压（P50） 3.193.72Kpa 血液PO2(A-a)(肺泡动脉氧分压差) 吸空气时小于20 mmHg 吸纯氧时小于50 mmHg、 7测量指标 pH、PaO2、PaCO2_直接测定SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE间接测定血气分析的临床应用及实例分析血气分析的临床应用及实例分析概 论 气体交换功能指标及意义 血气分析酸

4、碱平衡指标及意义 血气分析结果判断 血气分析检查的注意事项1 、气体交换功能指标及意义一、氧分压（Partial pressure of oxygen， PaO2, PVO2）三、血氧饱和度（Oxygen Saturation, SaO2）四、二氧化碳分压（Partial pressure of Carbon dioxide ,PaCO2、PvCO2）二、氧含量（Oxygen content CO2）一、氧分压一、氧分压( PaO( PaO2 2 ) )(一)定义 一、氧分压一、氧分压( PaO( PaO2 2 ) )氧在血液中以两种形式存在与红血蛋白结合 98物理溶解 2氧分压就是指物理溶解

5、在血液中氧分子所产生的压力。国际单位kPa（1kPa7.5mmHg）。PaO2 95mmHg（12.7kPa）PVO2 40mmHg（5.3kPa）PaO2随年龄增长而降低：PaO2=1000.38年龄低氧血症 PaO245mmHg:高碳酸血症， PaCO250mmHg: 呼吸衰竭。四、二氧化碳分压( PaCO2 )物理溶解:10左右 HHbCO2 :约占20 碳酸氢盐:70左右2、血气分析的酸碱指标及意义一、pH值及相关因素二、pH值的调节H-H公式的意义: 血液中的PH值取决于血液中HCO3-与PCO2的比值。不论HCO3-或PCO2发生什么 变化，只要其比值保持20/1不变，PH将保持7

6、.40不变。 H-H公式中的分子部分HCO3-取决于机体的代谢状态，因此又称为代谢分量，其调 节主要通过肾脏。而公式中的分母部分即PCO2则取决于机体的呼吸状态，因此又称为 呼吸分量，其调节主要通过肺脏。因此公式可引伸为2个生理学概念，即PH代谢分量/ 呼吸分量肾功能/肺功能。故H-H公式又称为肺-肾相关方程式。不难发现：凡代谢性酸 碱失常， HCO3-总要发生变化，而呼吸性酸碱失常， PCO2总要发生变化。 H-H公式又称为三量相关方程式，即三量相关。在测定的实际工作中，只要测出2个 数值，就可计算出第三个数值。(一)呼吸因素pHpH值相关因素值相关因素PaCO2(二)代谢因素标准碳酸氢盐(

7、SB)SB是指血浆在标准条件下（37， PaCO2 40mmHg，Hb100%氧合时）所测 得的HCO3含量。正常值为2227mmol/L ，平均为24mmol/L。它不受呼吸因素的 影响。其数值的增减反映体内的HCO3贮 量多少，表明代谢成分的增减。代谢性 酸中毒SB降低；代谢性碱中毒SB升高。SBSBABABBBBBBEBEpHpH值相关因素值相关因素实际碳酸氢盐（ AB）AB指血浆中HCO3的实际含量，它 受呼吸因素的影响。正常值为22 27mmol/L，平均为24mmol/L。 (二)代谢因素SBSBABABBBBBBEBE一、一、pHpH值相关因素值相关因素AB=SB=正常值 提示正

8、常 AB=SB正常值 提示代碱 ABSB 提示呼酸 AB16可能有代酸，AG30肯定有代酸。 根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代 谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。AG 增 高 或 减 低 的 原 因AG 16mmol/L 未检测阴离子浓度代酸含阴离子抗生素如羧苄青 血Cl估计过高，如高含Na强酸盐(不包括盐酸盐)脂血症或溴化物中毒 血Na估计过低，如高血浓缩Na血症或血粘度 其它阳离子如Ca+、Mg+ 严重高Cl性代酸 AG = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/L意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它 阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高A

9、G酸中 毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用 大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本 周氏蛋白3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如 低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 单从血气看，是“完全正常” ， 但结合电解质水平，AG=26mmol， 16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒三重酸碱失衡( triple acid basedisturbance ,TABD) 的判断方法潜在HCO3-( potential bicarbonat )的概念:自AG 的概念问世后,代

10、酸分为高AG 性和高Cl - 性两大类,其中高AG代酸也就有了定量的方法。因AG增高多少,HCO3 -即减低多少,故从AG 增高值(AG) 就可得知HCO3- 减低值(HCO3 -) 。从HCO3- 又可计算出假定无代酸影响的潜在HCO3-( potential bicarbonat ) 。计算方法是:实测HCO3- +HCO3-,前者是已受代酸影响(代偿性减低) 的HCO3- 值,后者则是代酸时所减低的HCO3-值,故二者之和就等于假定无代酸影响时的HCO3-。因AG=HCO3 -,所以临床上一般就用下面公式计算潜在HCO3- ,即潜在HCO3- = 实测HCO3- +AG。潜在HCO3 -

11、对判断TABD 中代碱的并存,有极其重要的作用, 是酸碱失衡判断法研究进程中的一个里程碑。方法1:即代碱的判断以潜在HCO3- ( 实测HCO3 -+AG) HCO3 -预偿值(单纯性呼酸 或呼碱的代偿上限) 为准 方法2:潜在HCO3- 和HCO3- 潜在预偿值上限 相比的方法(简称潜在HCO3- -HCO3- 潜在预 偿值法) , 即代碱的判断以潜在HCO3- HCO3- 潜在预偿值(用潜在PaCO2 所得的 HCO3- 的预计代偿值,潜在PaCO2 = 实测 PaCO2 + (AG- 12)1. 2) 为准。 潜在PaCO2 的概念: TABD 患者的实测PaCO2是已受代酸影响(代偿性

12、减 低作用) 的指标,而潜在PaCO2 则是假定病人在无代 酸影响时的指标,其计算方法是:实测PaCO2 + (AG- 12) 1.2。用潜在PaCO2 计算所得的HCO3- 预计代偿 值,本文称之为HCO3- 潜在预偿值,以便和用实测PaCO2计算 得到的HCO3- 预偿值相区别。因潜在HCO3 -与HCO3-潜在预 偿值均为无代酸影响的指标,故用潜在HCO3-和HCO3- 潜在预 偿值上限相比的方法(简称为潜在HCO3- - HCO3- 潜在预偿值 法) ,从理论上说应较潜在HCO3- HCO3- 预偿值法更为合理, 这一点在上述作者所进行的判断法的可靠性研究中,也得到了 证明。研究的结果

13、显示此法不仅敏感性很高,TABD 组病例无 1 例漏判,而且特异性也很高 .潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3- 降低）掩盖HCO3-升高，潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的 HCO3-值。意义：1）排除并存高AG代酸对 HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸 时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖 的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ， HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似 乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸， 掩盖了真实的HCO3-值，例.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指 标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO3 10mmol/L。 分析： 1、pH 7.32 2、原发病：代酸 3、继发变化 预计PaCO2= HCO3-*1.5+82=232 实测PaCO2 正常16诊