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1、 疟疾（malaria) ：n人体疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生虫 病。n疟原虫 肝细胞发育繁殖 红细胞内寄 生增殖 红细胞周期性大批破坏 发病。n临床特征：周期性定时发作的寒战、高热 、出汗、退热，可多次反复发作，久则出 现贫血和脾肿；恶性疟还能引起严重的、 甚至致命的凶险发作。血【病原学】 n人体疟原虫分四种:间日疟原虫、恶性疟原 虫、三日疟原虫、及卵形疟原虫。n疟原虫生活史包括两个阶段：人体内 无性增殖按蚊体内 有性增殖n传染性按蚊吮吸病人的血时：子孢子随按蚊的唾液人体血液约经30分钟，血肝细胞转变成圆形核分裂（无性的裂体生殖）恶性疟原虫56天， 间日疟8天卵形疟9天，三日疟1112天裂
2、殖体成熟 放出数10个裂殖子一部分被巨噬细胞吞噬一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作 n间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度 上可能是多态的 ：速发型子孢子迟发型子孢子休眠子：不发育的原虫这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内 发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是 间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的 原因。红细胞内原虫环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段 裂殖子 红细胞破裂 释出 裂殖子 继续侵犯其他红细胞， 继续无性增殖。n经过几代增殖后，一部分原虫 发育 配子体按蚊蛰人随血液 蚊胃 配子 雌雄配子结合 合子 动合子 胃壁外层 囊合子 成熟后 孢子囊（内含许多孢子体
3、逸出，穿过 体腔入于涎腺，待机输入人体） 蚊体内：有性增殖人体内：无性增殖发病恶性疟骨髓象（集中视野）n1环状体n2滋养体n3裂殖体前期n4雄配子体n5雌配子体n6早幼粒细胞n7晚幼红细胞三日疟血象（集中视野）n1 环状体n2滋养体n3 裂殖体n4雄配子体n5雌配子体n6中性分裂核粒 细胞n7淋巴细胞间日疟血象n1 环状体n2滋养体n3 裂殖体n4雄配子体n5雌配子体n6中性分裂核粒细 胞n7淋巴细胞【流行病学】 n传染源：疟疾患者和带疟原虫者n传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血或 母婴传播平原区间日疟：中华按蚊山区：微小按蚊丘陵地区：雷氏按蚊海南山林地区：大劣按蚊【流行病学】 n人群易感性：
4、n感染后有一定免疫力，但不持久n各型疟原虫之间无交叉免疫n反复多次感染,再感染时症状可较轻,甚至无症状n非流行区来的外来人员较易感染,且症状较重【流行病学】 n流行特征：n热带亚热带温带n流行区以间日疟最广，恶性疟最严重n季节多以夏秋季较多。【发病机制】n红内期一般无症状。n红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细 胞因子及代谢产物入血 寒战、高热继之大汗的 典型症状。n症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量。感 染疟虫血种类密切相关。n疟原虫生活史的两个特点：繁殖周期中产生 巨大量的子代抗原的多样性疟原虫能够在宿主体 内较长期存在，并在 自然界持续传播n有时反复多次感染或发作，可逐步累积一
5、 定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑 制在临床发作水平下称半免疫状态 亦称带虫免疫n症状的严重程度主要取决于原虫血症的数 量。感染疟虫血种类密切相关。n恶性疟侵犯任何年龄红细胞，繁殖周期较 短36-48小时n间日疟和卵形疟侵犯较年轻的红细胞n三日疟感染较衰老的红细胞n恶性疟在红细胞中大量繁殖,红细胞体积增 大成为球形粘连成团,粘附微血管内皮细胞 至局部病理反应.n常见脑,肺,肾等重要器官,引起相应的临床表 现n在单核-吞噬细胞系统的吞噬细胞中可有明 显的疟色素沉着。n已发现a-肿瘤坏死因子在恶性疟患者的 血 清中含量明显升高，并与脑疟的发生和死 亡相关。n-干扰素对肝细胞内疟原虫的繁殖有抑制
6、作 用，但对红细胞内疟原虫的繁殖没有抑制 作用。【临床表现】n平均潜伏期：间日疟、卵形疟13-15天，三 日疟24-30天，恶性疟7-12天 n典型发作：n慢性疟疾：n再燃与复发 ：由迟发型子孢子所引起 n特殊类型疟疾： 间日疟间日疟三日疟 卵形疟卵形疟恶性疟间日疟n多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时 可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱 症状。初起发热大多不规则，数天后转为 周期性和间歇性发作。 典型发作可分为三期: 123n发冷期：n骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或 微带青紫色，脉细速，血压升高n初觉寒冷，体温通常38；到发冷期末，可 以升达3940n初发患者，此期持续约1015
7、分钟，反复发作 后，则此期可渐增长达3045分钟。n发热期：n寒战停止 高热升达39.541n颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、 关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄n严重者，可发生抽搐及昏迷n一般持续26小时。n出汗期：n盛汗退热，衣褥尽湿n病人感觉舒适，但十分困倦n此期约23小时n血象：nWBC及NC在急性发作时可增加，发作过后则 正常n多次发作后，则WBC减少而MC增多n规律性：n整个典型发作全程约610小时，间歇期无症状n典型者常48小时发作一次尤其是在复发时明显n影响因素：n二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区 病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可 每日发作，或呈不规则的发作n
8、疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能 影响发作的规律性n三日疟：n多无前驱症状n发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。n发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显n出汗期退热较速，故易引起虚脱n脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些 地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合 征，称为疟疾肾病。n卵形疟：n前驱症状不明显n常无恶寒、战栗，热度低，易自愈n无明显贫血及脾大n一般发作不到6次，就不再复发n恶性疟：n前驱症状常见n发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见n热型常不规则，一次发热可长达2036小时或 更长n贫血及脾大出现早而明显n初发510天后
9、，无免疫力患者易演变为 。 凶险发作脑型疟疾凶险发作类型 过高热型胃肠型 凶险发作n脑型：n最多见n症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热， 不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情 继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能 衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。 其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血 糖、细胞因子有关。 进食不足、疟原虫发育消耗能 量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌n超高热型：n体温迅速上升至42或更高，持续不退n患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴 发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或 呈青紫色n可数小时内死亡n胃肠型：n高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样 便或血便n可伴里急后
10、重、剧烈腹痛及结肠部压痛 ，无腹泻，常易误认为急腹症n后期休克、急性肾衰：n脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体 温下降，少尿或无尿n肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀 ，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多 输液，亦可发生 。n慢性疟疾：n以间日疟及三日疟为多n常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏 力n贫血加重n脾脏肿大更明显且变坚硬。n孕妇疟疾 n先天性疟疾 n婴幼儿疟疾 n输血疟疾 【并发症 】n黑尿热 （溶血尿毒综合征）n疟疾性肾病 nDIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全 以及各种感染 黑尿热n主要由于疟原虫感染，大量红细胞在血管内裂解 、患者先天缺乏G-6-PD或其他红细胞
11、酶有关n诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗n急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重 者导致肾缺血及肾小管坏死n起病急骤n寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色 或黑色（酱油色）n尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。疟疾性肾病n急性肾功能衰竭：n恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭n抗疟治疗和血透析治疗有效n肾病综合征：n三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血 与水肿n为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜 与血管间质所致n抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差【诊断】 n临床诊断：n凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有 疟疾病史、或有输血史的人n发生原因未明
12、的发热，或伴有进行性贫 血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性n如有上述病史及现有典型发作过程，则 可作出初步诊断。 n实验诊断： 1、 原虫检查：确诊的根据，血涂片或划皮法采组织液涂片 2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原 检测抗疟原虫的特异性抗体 3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直接测原虫DNA 4、治疗诊断法 ： 【鉴别诊断】 n与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺 旋体、胆道感染、尿路感染等。n脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。n黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆 病鉴别。 最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定【治疗】 n治疗原则： 应用抗疟药愈早愈好 适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便
13、易行 a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性疟患者，尽量避免采用氯喹 b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，忌用伯氨喹啉类药物。 力争根治，以免复发及转成慢性。 重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者， 更应注意。 一般治疗与对症治疗 n卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可 予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质 饮食；吐泻明显者可输液n严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食n出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水n监测血糖，及时发现和纠正低血糖病因治疗 （一）抗疟原虫治疗1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服68h后再服 0.5g第2、3日各再服0.5g总量2.5g2、青蒿素及其衍生物：作用于原虫
14、膜系结构，损害核膜、 线粒体外膜等抗疟。首剂1g，6-8小时后服0.5g，第2、3日各0.5g。青蒿素衍生物如双氢青蒿素：第1天120mg随后每天60mg连续7天蒿素醚注射剂首剂300mg im,第2、3日各150mg蒿素虎酯第一天每次100mg，每日2次第2-5天每次服50mg每日2次 ，总计量600mg3、磷酸咯萘啶：第一天0.2g每日服2次，第2、3日各0.4g顿服，总计量1.2g.4、哌喹：长效抗疟药首剂0.6g8-12小时后再 服0.3g5、盐酸氨酚喹啉第1天3片，第2、3天各2片 。 6、盐酸甲氟喹顿服750mg。 7、其他n二杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子 孢子的药物 1、磷
15、酸伯氨喹每次13.2mg每日3次，连续8天 2、他非诺喹：每天300mg，连续7天n耐氯喹疟疾发作的治疗1、甲氟喹：750mg 一次顿服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第2、3 日各 0.4g。 3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首剂300mg im,第2、3日各150mg以青蒿素为基本药物的联合治疗方法 推荐首选n凶险型疟疾发作的治疗 1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kg iv 4h 5mg/kg iv 2h，总量25mg/kg 2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mg iv 4h，12h后可重复，清醒后改为口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：600mg
16、加入5%碳酸氢钠0.6ml， 摇匀2分钟后加入葡萄糖液5.4ml静脉注射，4、24 、48小时分别再注射。神志正常改口服每日100ml ，连续2-3天【预防】 n化学预防 1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者，健全 疫情报告。间日疟：氯喹伯氨喹12年内疟疾史者：高峰前二月集体抗复 发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯氨喹2 片连服8天。2、预防性服药：高疟区健康人群及外来人 群。 （1）非耐氯喹疟疾流行区：首选氯喹，每 周0.5g （2）耐氯喹疟疾流行区：甲氟喹每周0.25gn控制传播媒介 清除按蚊幼虫滋生产所及广泛使用杀虫药 。n疫苗预防研究发展包含各阶段疟原虫的主要抗原成 分理想疫苗重点n本病的病原学,临床表现,实验室检查与治疗
