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1、v第四章 酸 碱 平 衡 紊 乱第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调节第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基础 &第一节 酸碱的概念及酸碱物质的来源和调 节一、酸碱的概念在化学反应中，凡能释放出H+的化学物质称为酸；凡能接受H+的化学物质称为碱。二、体液中酸碱物质的来源（一）酸的来源1.挥发酸 碳酸 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-2.固定酸 非挥发酸 硫酸、磷酸、尿酸、乳酸 、丙酮酸、乙酰乙酸（二）碱的来源 食物蔬菜、水果，体内代谢可产生三、酸碱平衡的调节（一）血液的缓冲作用 血
2、液缓冲系统由弱酸（缓冲酸）及其相对应的缓冲碱组成。主要有碳酸氢盐缓冲系统、磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统。 碳酸氢盐缓冲系统的特点：可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸缓冲能力强，开放性调节缓冲潜力大三、酸碱平衡的调节（二）肺在酸碱平衡中的调节作用中枢化学感受器、外周化学感受器延髓呼吸中枢 肺泡通气量1.呼吸运动的中枢调节 H+中枢化学感受器CO2麻醉2.呼吸运动的外周调节 PaO2 、 pH、CO2外周化学感受器 主动脉体特别是颈动脉体感受器（三）组织细胞在酸碱平衡中的调节作用细胞的缓冲作用主要是通过离子交换进性的H+K+交换、H+Na+交换、 Na +K+
3、交换三、酸碱平衡的调节（四）肾在酸碱平衡中的调节作用1.近曲肾小管对NaHCO3的重吸收泌氢保碱H+Na+交换、 Na+K+ATP酶2.远曲肾小管对NaHCO3的重吸收远端酸化作用H+ATP酶3.NH4的排出图4-2 近曲小管和集合管泌H+、重吸收HCO3 -过程示意图管周毛细血管 基侧膜 近曲小管上皮细胞 管腔膜 管周毛细血管 基侧膜 集合管上皮细胞 管腔膜 Na+-K+ATP酶 H+ATP酶 H2CO3 Na+ K+HCO3- Na+ Na+ H+ H2O+CO2 H2CO3 HCO3-+H+ H2O+CO2 H+ H+ +HCO3- H2CO3 CO2+H2O CA CA Cl-肾小管腔
4、 图 4-3 尿铵形成示意图 管周毛细血管 基侧膜 近曲小管上皮细胞 管腔膜 管周毛细血管 基侧膜 集合管上皮细胞 管腔膜 Na+-K+ ATP酶 H+ ATP酶 H2CO3 Na+ HCO3- Na+ Na+ H+ H2O+CO2 H+ +HCO3- H2CO3 H2O+CO2 酶 CA NH4+ 谷氨酰胺 谷氨酸 -酮戊二 酸 NH3 NH3 NH4+ H+ Cl- 肾小管腔 K+上述四方面的调节因素共同维持体内的酸碱平衡，但在时间上和强度上是有差别的。血液缓冲系统 反应最为迅速 立即缓冲作用不易持久肺的调节作用 效能大几分钟开始，30分钟达最高峰不能缓冲固定酸细胞内液 强于细胞外液24小
5、时后开始引起血钾改变肾脏的调节作用 发挥较慢1224小时后开始效率高，作用持久一、酸碱平衡紊乱的分类1.pH降低称为酸中毒， pH升高称为碱中毒2.HCO3-含量：代谢性因素 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒H3CO3含量：呼吸性因素 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒3.代偿性酸中毒、代偿性碱中毒失代偿性酸中毒、失代偿性碱中毒4.单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱&第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指 标二、常用检测指标及其意义（一）pH和H+浓度pH：通常是指H浓度的负对数。 pH或H+主要取决于HCO3-与H2CO3比值 正常人动脉血pH为7.35-7.45 平均值7.40 凡pH7.45为失代偿性碱
6、中毒 动脉血pH本身不能区分酸碱平衡紊乱的类型，不能判断是代谢性的还是呼吸性的。（二）动脉血CO2分压（PaCO2）PaCO2：是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力。 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标 正常值 33-46mmHg 平均值 40mmHg PaCO246mmHg肺通气不足呼吸性酸中毒或代偿后代谢性碱中毒（三）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（ AB） SB：是指全血在标准条件下，即PaCO2为40mmHg，温度38 ，血红蛋白氧饱和度为100% 测得的血浆中HCO3-含量。判断代谢因素的指标 正常值 22-27mmol/L 平均值 24mmol/L SB原发增高代碱 SB
7、原发降低代酸AB：是指在隔绝空气的条件下，在实际PaCO2 、体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-浓度。 受呼吸和代谢两方面的影响 正常人 AB=SB（PaCO2 = 40mmHg）（三）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB ）AB、SB降低代谢性酸中毒AB、SB增高代谢性碱中毒AB、SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响若SB正常ABSBPaCO240mmHg CO2滞留 呼吸性酸中毒AB16mmol/L作为判断是否有AG增高代谢性酸中毒的界限。常见于固定酸增多。少见于其它情况。&第三节 单纯性酸碱平衡紊 乱F 一、代谢性酸中毒F 二、呼吸性酸中毒F 三、代谢性碱中毒F 四、呼吸性
8、碱中毒一、代谢性酸中毒是指细胞外液H+增加和（或）HCO3丢失而引起的以 血浆HCO3减少为特征的酸碱平衡紊乱。（一）原因和机制1.HCO3-直接丢失过多 经胃肠道：严重腹泻，肠道瘘管或肠道引流经肾： 型肾小管酸中毒大量使用碳酸酐酶（CA）抑制剂 大面积烧伤2.固定酸产生过多，HCO3缓冲消耗（1）乳酸酸中毒（2）酮症酸中毒（一）原因和机制3.外源性固定酸摄入过多， HCO3缓冲消耗（1）水杨酸中毒（2）含氯的成酸性药物摄入过多4.肾脏泌氢功能障碍严重肾功能衰竭、型肾小管酸中毒（尿呈碱性）5.血液稀释，使HCO3浓度下降快速输入大量无HCO3的液体或生理盐水6.高血钾 K转移到细胞内，H转移到
9、细胞外细胞内碱中毒，尿液呈碱性 （二）分类 根据AG值的变化1.AG增高型代谢性酸中毒 正常血氯性代谢性酸中毒 指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。特点 AG增高，血氯正常2.AG正常型代谢性酸中毒 高血氯性代谢性酸中毒指HCO3 -浓度降低，而同时伴有Cl-代偿性升高时的代谢性酸中毒。特点 AG正常，血氯升高（三）机体的代偿调节代谢性酸中毒功能代偿主要靠肺和肾的调节，特别是肺的调节十分迅速和强大。1.血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用 HCO3-+ H+ H2CO3 CO2+H2O高血钾 2.肺的代偿调节作用 通气量增加呼吸加深加快是代谢性酸中毒的主要临床表
10、现。3.肾的代偿调节作用 尿液呈酸性血气分析 HCO3- ， pH AB，SB ，BB ，BE负值加大呼吸代偿 PaCO2继发性下降，AB SB ，BE正值加大(四) 对机体的影响1.CO2直接舒张血管直接舒张血管的作用 持续性头痛，夜间和晨起时为重2.对中枢神经系统功能的影响 “CO2麻醉” 肺性脑病 精神错乱、震颤、谵妄或嗜睡，甚至昏迷(五) 防治的病理生理基础1.病因学治疗 去除呼吸道梗阻及使用呼吸中枢兴奋剂。2.发病学治疗 要逐步改善通气功能,避免通气过度。慎用碱性药物。 三、代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆 HCO3增多为特征的酸碱平衡紊乱类型。（一）原因和机制
11、1.酸性物质丢失过多 (1) 经胃丢失 剧烈呕吐、胃液引流 “餐后碱潮 ”(2) 经肾丢失 1)应用利尿药2)肾上腺皮质激素过多2. HCO3-过量负荷 医源性3. H+向细胞内移动 低钾血症，尿液呈酸性(二) 分类1.盐水反应性碱中毒 见于呕吐、胃液吸引及应用利尿剂2.盐水抵抗性碱中毒 见于全身水肿、原发性醛固酮增多症，严重低血钾及Cushing综合征(三) 机体的代偿调节1.血液的缓冲及细胞内外离子交换缓冲代偿调节作用2.肺的代偿调节 主要的代偿手段呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变漫，肺泡通气量减少3.肾的代偿调节 泌H+，泌NH4+减少，HCO3重吸收减少血气分析 HCO3 pH AB，SB，
12、BB， AB SB，BE正值加大呼吸代偿 继发性 PaCO2(四)对机体的影响1.中枢神经系统功能改变 烦躁不安、精神错乱、瞻妄 、意识障碍等中枢神经系统症状2.血红蛋白氧离曲线左移 血红蛋白和O2的亲和力增强3.对神经肌肉的影响 血浆游离钙减少，腱反射亢进，面部和肢体肌肉抽动、手足搐搦，惊厥等4.低钾血症 (五)防治的病理生理基础 1.盐水反应性代谢性碱中毒 给等张（0.9）或半张（0.45）盐水检测尿pH和尿Cl浓度可以用来判断治疗效果。2.盐水抵抗性碱中毒 给抗醛固酮药物和补钾四、呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的血浆H2CO3浓度原发性减少为特 征的酸碱平衡紊乱。（一）原因和机制肺通气过
13、度1.低氧血症和肺疾患2.呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍3.机体代谢旺盛 高热、甲状腺功能亢进4.人工呼吸机使用不当（二）分类 1.急性呼吸性碱中毒 高热,低氧血症,呼吸机使用不当等2.慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病,慢性肝肺疾病,缺氧等（三）机体的代偿调节1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲作用急性呼吸性碱中毒 2.肾的代偿调节 慢性呼吸性碱中毒血气分析 PaCO2 ，pH ABSB 代偿后 代谢性指标继发性降低AB，SB，BB，BE正值加大 （四）对机体的影响眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识障碍及抽搐等 。脑血管收缩。注意脑血流减少对大脑的影响。 （五）防治的病理生理基础首先应防治原发病和去
14、除引起通气过度的原因。急性呼吸性碱中毒可吸入含5%CO2的混合气体，反复屏气等 。 &第四节 混合型的酸碱平衡紊 乱一、双重性酸碱失衡（一）呼酸+代酸 （二）呼酸+代碱（三）呼碱+代酸 （四）呼碱+代碱（五）高AG代酸+代碱二、三重性酸碱失衡（一）呼酸+高AG代酸+代碱（二）呼碱+高AG代酸+代碱&第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法及其病理生理基 础一、单纯型酸碱平衡紊乱的判断1.根据pH或H+的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒2.根据病史和原发性失衡可判断为呼吸性还是代谢性失衡3.根据代偿情况可判断为单一性失衡还是混合性失衡二、混合型酸碱平衡紊乱的判断（一）代偿调节的方向性1. PaCO2与HCO3变化方向相反者为酸碱一致型混合型酸碱平衡紊乱2. PaCO2与HCO3变化方向一致者为酸碱混合型酸碱平衡紊乱（二）代偿预计值和代偿限度（三）以AG值判断代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱
