3、以人为中心幻灯片

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1、全科医学概论攀枝花学院医学院 主讲 聂岚1复习：全科医学的基本原则 基层医疗服务 个人为中心的照顾（人格化服务） 综合性的照顾 持续性的照顾 协调性照顾 可及服务 家庭为单位的照顾 社区为基础的照顾 预防为导向的照顾 以生物-心理-社会新的医学模式为理论基础和诊疗程 序 团队合作2第五章第五章 以人为中心的照顾以人为中心的照顾Personalized CarePersonalized CarePatient - centred CarePatient - centred CareWhole - person CareWhole - person Care人格化人格化( (个体化个体化) )服务

2、服务: :以病人为中心以病人为中心3目标 1、理解医生关注中心转移的方向，比较生 物医学模式与生物-心理-社会医学模式的实 力与缺陷； 2、学会运用现代医学模式解决实际工作中 的问题，全科医生如何面对现代医学模式 带来的挑战； 3、掌握全科医生应诊中的四项主要任务；4第一节第一节 病人病人与与疾病疾病person-centered care专科医疗全科医疗以人为本以人为本以疾病为中心以疾病为中心5案例一 患者，男性，52岁，工人。高血压史十余年， 服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在 150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来出现过数 次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病

3、。近半年症状不能控制，专科医师建议病人住院行 冠状动脉造影，必要时放置支架，并增加一种降压 药物。但病人担心费用问题而焦虑，全科医师予病 人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励 ，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚 持规律服药。数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓 解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少 61 1、疾病和病人，是医生职责与、疾病和病人，是医生职责与 之密切相关的两个中心范畴；之密切相关的两个中心范畴；病人是疾病的载体，但病人不仅病人是疾病的载体，但病人不仅 仅是疾病的载体，病人除了有疾仅是疾病的载体，病人除了有疾 病的生物学特征外，还有人的心病的生物学特征外，还有人的

4、心 理学和社会学特征理学和社会学特征7古代：古代：整体观认为人体是一个多层 次的整体，人体各部分结构 上不可分割，功能上相互协 同，病理上相互影响阴阳五 行等学说注重人与周围环境的统 一侧重于侧重于“ “病人病人” ”8西医：西医：籍贯、经历、体质状况、生活方式、籍贯、经历、体质状况、生活方式、职业、经济职业、经济了解你的病人是什么样的人了解你的病人是什么样的人 ，比了解他们患了什么病，比了解他们患了什么病， 要重要得多。要重要得多。- - HippocratesHippocrates9古希腊医学：古希腊医学： 四元素说四元素说- -四体液说四体液说- -气质学说气质学说火（火（热热） 血液（

5、血液（心心） 多血质多血质( (春春) )水（水（冷冷） 黏液（黏液（脑脑） 黏液质（冬）黏液质（冬）风（风（干干） 黄胆汁（黄胆汁（肝肝） 胆汁质（夏）胆汁质（夏）土（土（湿湿） 黑胆汁（黑胆汁（脾脾） 抑郁质（秋）抑郁质（秋）10 胆汁质 -李白 这种人的最大特点就是性子“急”。 他们精力充沛，热情洋溢，动作迅速而 激烈，情感难以控制，爱发脾气。 这种类型的人，理解问题快，但往往粗 心大意。表现活跃、直爽，愿意坚持已 见，他们行动坚决、果断，强而有力， 性格刚强，表情丰富。11胆汁质胆汁质（强而不均衡）（强而不均衡）（1）强兴奋，弱抑制，精 力充沛，热情，易激动，反 应迅速，行动敏捷，暴躁

6、有 力。（2）言行上蠢蠢欲动，跃 跃欲试。有一股强烈而迅速 燃烧的热情。（3）决策果敢，坚忍不拔 ，但 往往不考虑后果（鲁莽 ） 。（4）性急，易被煽动。（5）工作上常有明显的周 期性。 12 多血质 -郭沫若 这种人的最大特点就是性子“活”。 他们热情、活泼、好动，情感变化快， 不稳定，动作敏捷。 这种类型的人，朝气蓬勃，富于表情， 有表现力和感染力。他们丰富而容易变 化的内心世界很容易表现出来。容易适 应环境，愿交朋友，但友情浮浅，缺乏 长性。愿意表达意见，反应灵敏，但有 时轻率。 13多血质多血质（强而均衡）（强而均衡）（1）强平衡，高灵活。（2）敏捷好动，易适应 环境。（3）善交际，不

7、拘束。 （4）富有精力，工作能 力强，能从事多样化、多 变性的工作。 （5）在集体中，精神愉 快，朝气蓬勃 。（6）兴趣广泛而多变， 感情丰富而不专一。浮躁 轻率，好大喜功。14 粘液质 -茅盾 这种人的最大特点是性子“稳”。 他们遇事沉着、冷静，情感发生缓慢， 动作不灵活。 这种类型的人表现踏实、稳重。注意力 集中、稳定，从来不打扰别人。 15黏液质黏液质（强而稳定）（强而稳定）（1）强平衡，弱灵活。 （2）缄默、沉静、稳重 、专一。（3）交际适度，不爱空 泛的清谈。（4）不易激动，不易发 脾气，不易流露感情， 不故意显露才能。（5）惰性而不灵活，因 循守旧，不善创新。 16 抑郁质 -杜甫

8、 这种人的最大特点是性子“冷”。 他们遇事反应速度慢，刻板，不灵活。 这种类型的人行为孤僻，行动迟缓，对 事物反应敏感，不愿与人交往，消极， 易疲劳，信心不足。 17抑郁质抑郁质（弱）（弱）（1）弱兴奋，强抑制 ，不平衡。（2）表情呆板而羞涩 。动作迟缓、忸怩、 怯懦、腼腆、迟疑、 孤僻。（3）性清脆弱，感受 能力强。常为微不足 道的小事儿动感情。（4）困难面前优柔寡 断，危情面前胆小如 鼠。（5）心思细密，感情 细腻，做事小心谨慎 ，对人关怀备至。18四体液说四体液说- -气质学说气质学说血液（血液（心心） 多血质多血质黏液（黏液（脑脑） 黏液质黏液质黄胆汁（黄胆汁（肝肝） 胆汁质胆汁质黑胆

9、汁（黑胆汁（脾脾） 抑郁质抑郁质了解你的病人是什么样 的人，比了解他们患了什么病，要重要得多判断判断 病人病人决定决定 疗法疗法19生物医学模式（biomedical model）以疾病为中心 20把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一 种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生 物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题， 视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病 人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式 的重要缺陷生物医学模式生物医学模式21以疾病为中心 系统 器官 组织 细胞 分子生物学22以疾病为中心研究病因、症状、体征 及高科技的医疗手段病理生理学 理论实验室检查 影像学检

10、查病理检查尸体解剖治疗或控制疾病23优越性 以生物科学为基础，具有客观性和科学性 理论和方法简单、直观、易于掌握 资料如实验室检查、活体或尸体检查结果 可以得到科学方法的确认 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并 控制许多尚不能治愈的疾患24近代：近代：侧重于侧重于“ “疾病疾病” ”研究疾病研究疾病兴趣兴趣研究病人研究病人兴趣兴趣25缺点 忽视了病人的需求医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释 就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。 而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予 评价。医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过 程机械化和失人性化 医患关系疏远，病人依从性降

11、低病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重 点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的 冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低 医师思维的局限和封闭强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽 略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家 庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微26医疗事业未来的发展方向 ：大医院：主要以生物医学模式社 区： 必须建立符合自身医疗服务特点的模 式27生物-心理-社会医学模式 （bio-psychosocial model）28以人为中心20世纪中期以前，主要疾病仍是各种 传染病和营养不良。随着生物医学防治手 段及公共卫生的普及，慢性非

12、传染性疾病 愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力 便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活 方式和行为疾病成为人类健康的突出问题29公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食 过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性 疾病的心理社会因素。必须把人作为包括自然环 境和社会环境在内的生态系统的组成部分，从生 物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健 康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进 人类健康30病人的宏观世界与微观世界31病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健 康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首 先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精 神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。

13、人 有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由 自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物 质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成 。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然 物质构成了人的微观世界（microcosmic world） ，是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究 、量化和精确测定的32其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括 个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等 ；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人 与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸 多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗 教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和 各种关系构成了人的宏观世界（m

14、agnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理 学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴， 是一个复杂的、多元的、难以量化的世界33人存在于自然和社会所组成的生态系统中， 处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与 微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的 变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人 类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但 作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人 的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个 性也是影响人健康的重要因素医学的目的：保护人类健康，提高生命质量医学的目的：保护人类健康，提高生命质量34人 社 心类 会 理 学 学 学解 微 生 生

15、 剖 生 理 物 学 物 学 学 学 学病人背景生物医学模式 (疾病为中心)生物心理社会医学模式 (以人为中心)生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历系 器 组 细 分 统 管 织 胞 子 疾病定位生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历生 环 社 国 社 文 家 经 态 境 会 家 区 化 庭 历个个 人人35生态环境生态环境国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化家庭家庭个人个人系统系统器官器官组织组织细胞细胞分子分子病人情境病人情境 (context )(context )( (模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）( (综合性系统性思维综合性系统性思维) )疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化) )( (分析性还原性思维分析性还原性思维) )向下向下