急性消化道大出血的监测及新进展

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1、急性消化道大出血的监测及新进展皖医附属弋矶山医院ICU科 何君君 定 义消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血(包括胃空肠吻合术后空肠病变),其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) ，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。 部位与范围上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 病 因（一）食管疾病食管疾病（二）胃、十二直肠疾病胃、十二直肠疾病（三）

2、肝、胆道疾病肝、胆道疾病（四）胰腺疾病胰腺疾病（五）全身性疾病全身性疾病食管静脉曲张破裂出血胃动脉出血十二指肠溃疡并出血胆道出血临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征 性性表现表现 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、 量及速度量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴 血凝块血凝块 4 4、需与下消化道出血及其、需与

3、下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重 要的临床表现要的临床表现 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压 下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状 态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性

4、、 肾性氮质血症肾性氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮 开始上升，开始上升，24244848小时达小时达 高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常天后恢复正常 。 3 3、在补足血容量的情况下、在补足血容量的情况下 ，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未提示有继续出血或出血未 停止停止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内 常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； 2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量

5、减少、 周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高；基础代谢增高； 3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症 存在。存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正 色素性色素性 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出 现贫血；现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细 胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止提示出血未停止； 4 4、

6、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细 胞可达胞可达101020109 /L20109 /L， 血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史 块及排便异常或有呕血史。 病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀多不成成形,无血块. 形,大量出血时可有血块失血量估计失血量估计出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状轻度 500 正常 正常

7、 正常 正常 头晕畏寒（全身总量的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸（全身总量的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿 （ml）（gL） （次分） （mmHg）出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止一般急救措施 应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时 吸氧。禁

8、食。 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑 粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细 胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要 时行中心静脉压测定。根据情况进行心 电监护。积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静 脉输液通道，尽快补充血容量。 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是 要输足全血。 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖 盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其 它血浆代用品暂时代替输血。1、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征:止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的 止血措

9、施 (1) 药物治疗 ：垂体后叶素 、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) 气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过24小时 (3) 内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。(4) 急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pugh A级者可行断流术。(5) 介入治疗 ：TIPS (6)预防再出血： 食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；药物治疗 ： 受体阻滞剂；联用扩血管药物手术 ：分流术或断流术加脾切除术 终末期 ：肝移植 （二）其它病因所致上消化道大量出 血的止血措施 1. 抑制胃酸分泌的药物

10、 ：H2RA或PPI 2. 内镜治疗 ：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法 3. 手术治疗 4. 介入治疗 ：血管栓塞治疗 预后估计 仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。 如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。下消化道出血lower gastrointestinal hemorrhage常见病因 大肠癌 大肠息肉 肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）治疗下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救 一、一般急救措施及补充血

11、容量（同上消化道出血） 二、止血治疗(一) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。(二) 内镜下止血(三) 血管活性药物应用(四) 动脉栓塞治疗(五) 紧急手术治疗 三、病因治疗新进展 凝血酶是已知最强的生理性血小板激活剂，在 纤维蛋白形成中起酶促反应，是血栓形成的最 主要因素 临床应用表明，口服或胃管内注凝血酶起局部 作用，药物不进入血循环，无副作用，治疗效 果好，明显优于传统的止血药。 用药时应注意首次浓度要高，止血后继续使用 12天以巩固疗效且用药前尽量清除胃内容 物口一，服药后让病人变换体位左右卧位变 换5擞后改平卧位，使药液充分与出血剖 面接触，发挥最大止血效果新进展 用三腔管压迫抢

12、救食管胃底静脉曲张破 裂出血仍为重要的手段之一 。 传统方法采用绳索通过滑轮装置加以重 力牵引从而起到止血的日的。一般需牵 引624 h有的需24 h以上 .用此方法， 病人长时间处于被动平卧位，痛苦较太 ，往往不愿意接受，护士操作不方便， 有时还会出现并发症。通胃气囊胃管通食道气囊（注气100150ml，压力45.3kpa）胃气囊（注气150200ml，压力5.36kpa）新进展0.5kg40 左右新进展新进展 改良方法 常规留置三腔管后胃气囊注气150200 m， 将牵引管开口都反折后用止血钳夹住，缓缓向外牵拉 三腔管，达到中等抗力(O5 kg)时，在三腔管出外鼻 道处固定一块海绵，大小以

13、避免向鼻腔回缩为度新进展抑制胃酸分泌和根除幽门螺杆菌治疗 H2一受体阻滞剂：Selby等12J收集21篇治疗3566例消化性溃疡出 血随机、对照的资料，证实H2一受体阻滞剂是有效的，经荟萃分 析显示可显著减少再出血率、降低外科手术率。常用的药物为西 米替丁、雷尼替丁和法莫替丁静脉给药，但不改变消化性溃疡出 血的血然病史。质子泵抑制剂：(ta，KATP酶阻滞剂)是目前抑制胃酸分泌最强 的药物，作用时间持久，一次给药可使胃内pH60达1620h。 治疗有效，可显著降低再出血率尚有其它止血药如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸 (抗血纤溶芳酸)、6一氨基乙酸等，但这些药物在上消化 道大出血时其止血作用是可

14、疑的。pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解新进展不同pH对血小板聚集率的影响新进展 门静脉高压上消化道出血约60来自于静脉曲 张破裂，40为非静脉曲张出血 张绍哲等报道，硝酸甘油与垂体后叶素联合治 疗门脉高压食管胃底静脉曲张总有效率达90 ，而单用垂体后叶素治疗总有效率仅647 ，两药合用不但减少了垂体后叶素的心血管副 作用，而且止血效果好。新进展预见性护理 提高病人的抢救成功率，关键在于预见性护理，要警惕高危人群 ，加强出血高发季节、高发时间段的病情观察是争取抢救时机， 降低出血死亡率的重要手段对本次出血量大、有多次大量出血史 、24h内反复大量呕血的病人及食管胃底静脉曲张破裂出血者和有 明显动脉硬化的老年病人易出现再出血现象应密切观察 。在出血高发时间段，特别是夜间和晚餐前后应严格执行床头交接 班制度、加强晚夜间值班制度，加强巡视和生命体征的观察，及 时发现出血的早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心、欲呕等应想到有呕血的可能 ，当出现腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等应想到便血的可能1 ； 同时还要注意并分析每个个体出血的不同表现，以便采取相应的 抢救措施。