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1、急性心肌梗死的 诊断与治疗包头医学院一附院心内科 周丽芹心肌梗死：（myocardial infarction） 定义：在冠脉病变的基础上，发生冠状 动脉血供急剧减少或中断，使相应的心 肌严重而持久地急性缺血致心肌坏死。 病因：不稳定粥样斑块破溃，继而出血 和官腔内血栓形成，官腔闭塞；冠脉持 续痉挛。 诱因：饱餐情绪激动重体力劳动 6-12点交感兴奋休克、脱水等。流行病学 欧美常见。美国35-84岁人群中，年发 病率男性71、女性22，每年约80 万人发生心肌梗死，45万人再梗死。 我国发病率，70和80年代大中城市年 发病率仅0.2-0.6，有逐年增加趋 势，且北方南方，城市农村，男性 女性
2、。冠状动脉的解剖病 理 冠状动脉病变：有广泛弥漫的粥样硬化左冠状动脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖部 、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死右冠状动脉闭塞：左心室隔面-下壁（右冠优 势型）、后间隔、右心室、窦房结、房室结左冠状动脉回旋支闭塞：左心室隔面-下壁（ 左冠优势型）、左心室、高侧壁、左心房、房 室结左冠状动脉主干闭塞：左心室广泛梗死l心肌病变 20-30分钟，少数心肌开始坏死。 1-2小时，绝大部分呈凝固性坏死。 1-2周，坏死组织开始吸收。 6-8周，瘢痕愈合。病理生理 心脏收缩力减弱，收缩不协调，射血 分数减低，心搏量和心排血量下降致 收缩功能障碍。 缺血，心室重构，心室顺应性减低，
3、心室舒张末期压增高，舒张末期容量 增多致舒张功能障碍。 右心室梗死：右房压力增高，高于左 室舒张末期压力，心排血量减低，血 压下降。急性心肌梗死引起的心力衰竭称泵衰竭 Kilip分级法 级：无明显心力衰竭 级：有左心衰竭 级：有急性肺水肿 级：有心源性休克*临床表现 先兆：50%-81.2%乏力、胸部不适、 活动心悸、气急、烦躁、心绞痛。 症状：疼痛：部位性质与心绞痛相同，无明显 诱因，程度重，时间长，伴烦躁、不安 、大汗、濒死感。全身症状：发热、心动过速、白细胞增 高和血沉增快等。3.胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气、 呃逆。4.心律失常：75%-95%，1-2周内，24小时内最 多
4、见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律 失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多 见。5.低血压和休克：疼痛可致血压下降，疼痛缓解收 缩压仍低于80mmhg，尿量减少20ml/h） 伴周围灌注不足的表现需考虑心源性休克。6.心力衰竭：常见左心衰，右室梗死可出现右心衰 。体征 心脏体征：心浊音界可轻至中度增大 ，心率多增快，第一心音减弱，可有 第四心音奔马律，少数有第三心音奔 马律；心包摩檫音，心尖区粗糟收缩 期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。 血压 早期升高，之后降低。 其他 可有心律失常、休克或心力衰 竭的体征。实验室和其他检查 心电图 特征性改变 1.Q波心梗 病理性Q波，在面向透壁心肌坏死
5、区导联出现 ST段弓背向上抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的 导联上出现。 T波倒置，在面向坏死区周围心肌缺血区的导联 在背向心肌梗死区导联出现相反改变，R波增高、ST 段压低和T波直立。Q波形成的条件 梗死面积足够大，直径25-30mm 梗死深度50%左室厚度 梗死部位位于QRS起始40ms除极部位2.非Q波心梗 型：ST段压低型，伴或不伴T波 改变92%为2-3支病变。 型：ST段抬高型，常有T波改变 ，98%为2-3支病变。 型：非特异性心电图改变或无改 变。动态性演变1.Q波心梗 超急期（数小时内）：异常高大两支不对称T 急性期（数小时后）：ST段明显抬高，弓背 向上，与T波形成单向曲
6、线。数小时-数天出 现病理Q波，R波减低。 亚急性期ST段抬高持续2周，渐回到等电位线 ，T波平坦或倒置。 慢性期T波双肢对称倒置。2.非Q波心梗开始ST段普遍压低，继而T波倒置 加深呈对称型，但无Q波。 T波改变在1-6个月内恢复。定位和定范围l放射性核素检查 原理：坏死心肌细胞中的钙离子结合放 射性锝焦磷酸盐；坏死心肌细胞的肌凝 蛋白与其特异性抗体结合的特点 SPECT（单光子发射计算机体层摄影 ） PET（正电子发射计算机体层扫描）： 可观察心肌代谢变化，判断心肌存活。l超声心动图：了解心室壁运动、左心室功能， 诊断室壁瘤和乳头肌功能失调。l实验室检查1.起病24-48小时后白细胞增加，
7、中性粒细胞增 加，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快，持续1- 3周；数小时至2日血中游离脂肪酸增高。2.血清心肌酶含量增高并有动态变化，CK和CK- MB是诊断急性心梗的金标准，CK-MB亚型忽然 LDH同工酶LDH1诊断的特异性强。心肌酶升高时间高峰时间恢复时间CK6小时24小时3-4天CK-MB4小时16-24小 时3-4天AST6-12小时24-48小 时3-6天LDH8-12小时2-3天1-2周1.血和尿肌红蛋白升高，高峰较血清心 肌酶早，恢复较慢。2.血清肌凝蛋白轻链或重链增高。3.肌钙蛋白T或I出现、增高，出现早3 小时恢复晚1月，小量心肌梗死可定 量诊断。诊断和鉴别诊断 诊断：临
8、床表现（症状、体征）、心电图动 态、实验室检查 WHO诊断AMI的标准需满足以下3条中2条缺血性胸痛的临床病史心电图系列变化血清心肌标志物的升高与降低鉴别诊断心绞痛急性心肌梗死疼痛部位胸骨上中段之后相同，可在较低位置或上腹部疼痛性质压榨性或窒息性相似更剧烈疼痛诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有疼痛时限短，1-5分或15分内长，30分以上疼痛频率频繁发作不频繁药物疗效显著缓解作用较差肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常减低甚至休克心包摩檫音无可有发热无常有白细胞升高无常有血沉增快无常有心肌酶升高无有2.急性心包炎 剧烈而持久心前区疼痛 疼痛与发热同时出现 呼吸、咳嗽时疼痛加重 早期有心包摩檫
9、音 全身症状较急性心梗轻 心电图除avR外余导联ST段弓背向下 抬高，T波倒置，无Q波出现3.急性肺动脉栓塞 有胸痛、咳血、呼吸困难、休克 有右心负荷急剧增加的表现：发绀、 P2亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿 心电图：导联S波加深0.15mv， QT改变，V1R波增高，逆转，右胸导 联T减低4.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、 急性胆囊炎、胆石症5.主动脉夹层胸痛开始即达高峰，放射到背、肋、腹、 腰、下肢双上肢血压、脉搏有明显差别下肢暂时性瘫痪、偏瘫超声心动图、X线、MRI可资鉴别并发症 乳头肌功能失调或断裂（50%） 心脏破裂（1周内） 栓塞（1-6%，1-2周） 室壁瘤（5-20%）
10、 心肌梗死后综合征（10%）治疗 治疗原则：保护维持心脏功能，挽救 濒死心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血 范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭 、各种并发症，防止猝死使患者不但度 过急性期，且康复后还能保持尽可能多 的有功能心肌l入院前的诊断与处理 任务：1.普及心梗症状及相关处理知识； 2.社区医疗即对病人作出初步处理 诊断： 10分钟内完成诊断20分钟确诊 处理：1.吸氧2.舌下含硝酸甘油3.充分止 痛4.口服ASP160-3255.全导联心电 图区分ST抬高型或非ST段抬高型6.ST段抬 高型考虑溶栓或PTCAl监护和一般治疗 休息 吸氧 监护：心电图、血压、呼吸，5-7 天 护理l解除疼痛
11、1.杜冷丁2.疼痛较轻：可待因、罂粟硷3.用硝酸酯类药物l中药l再灌注疗法l再灌注心肌 溶解血栓 1.溶前准备：血常规、出凝血时间、血型 2.常用药物：尿激酶、链激酶、rt-pA 3.适应症： 绝对适应症：ST段抬高（相邻两个或两 个以上导联抬高0.1mV）时间12小时 年龄75岁束支传导阻滞（影响ST分 析）和提示AMI的病史l相对适应症：ST段抬高，年龄75岁 ST段抬高，时间12-24小时就诊时 SBP180mmHg和DBP110mmHg，伴高危AMIl4.禁忌症l绝对禁忌症既往发生过出血性脑卒中 ，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的 颅内肿瘤活动性的内脏出血（月经除外 ）可疑的主动脉夹
12、层l相对禁忌症：入院时严重且不能控制高 血压既往脑血管意外病史目前在用治疗 量的抗凝药，已知的出血倾向近期创伤（2 -4周）不能压迫的血管穿刺近期（2-4） 脏器出血曾使用（尤其5天-2年）链激酶且 对其过敏妊娠活动性消化性溃疡慢性 严重高血压病史l5.高危病人：女性年龄70岁既往有 梗死史心房纤颤前壁梗死1/3以上肺有 湿罗音低血压窦性心动过缓糖尿病l6.并发症：出血：颅内出血1%再灌注心律 失常l7.血管再通的标准：l间接标准：胸痛2小时内基本缓解心电图抬高的ST段2小时内回降50%2小时内出现再灌注心律失常酶峰前移14小时内（主要CK-MB）l直接标准：冠状动脉造影8.肝素：rt-PA应
13、用其他药物，待凝血时 间保持正常的1.5-2倍5日后停用9.阿司匹林：0.3/日，3日3日后改为75-150/日，每 日1次 lPTCA+Stent PTCA适应症：1.不稳定心绞痛 2.急性心梗 3.冠脉旁路移植术后狭窄 STENT：支架l消除心律失常 1.室早或室速：利多卡因 2.室颤或室速：直流电复律 3.缓慢性心律失常：阿托品 4.严重的房室传导阻滞：临时心脏起搏器 5.室上性心律失常（快速）：洋地黄、异 搏定、同步直流电复律、起搏治疗等l控制休克 1.补充血容量 2.应用升压药 3.应用血管扩张剂 4.其他 5.主动脉球囊反搏l治疗心力衰竭l其他治疗1.促进心肌代谢药物2.极化液疗法：钾极化液、钾镁极化液3.右旋糖苷、淀粉代血浆4.受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，血管紧 张素转换酶抑制剂5.抗凝疗法适应症：1.梗死范围较广2.复发性梗死3.有梗死先兆同时有高凝状态禁忌症：1.有出血、出血倾向、出血既往史2.严重肝肾高凝不全3.活动性消化性溃疡4.血压过高5.新近手术面创口未愈合疗程： 大于4周，有心衰或室壁瘤致附壁血栓6个月l恢复期治疗体力运动锻炼，20分钟/次，3次/周l并发症处理1.栓塞2.室壁瘤3.心脏破裂4.心肌梗死后综合征l右室梗死处理：不宜用利尿剂l无Q波心梗处理：钙离子拮抗剂、ASPTHANKTHANK
