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1、流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever EHF中国医科大学附属第二医院感染科概述z病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)z自然疫源性疾病z主要传染源：鼠z基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害z临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。典型病例呈五期经过病原学流行性出血热病毒z布尼亚病毒科，汉坦病毒属z负性单链RNA病毒z形态：圆形或卵圆形z包括外膜和核心EHFV基因组zS基因：核衣壳 蛋白（NP)zM基因：膜蛋白 （一种糖蛋白 ）zL基因：聚合酶免疫原性z核蛋白免疫原性强，抗原决定簇
2、稳定。z核蛋白抗体有利于早期诊断z膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原z诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）z血凝抗原有利于病毒感染靶细胞血清学分型z至少可分16型：z汉滩病毒（野鼠型）z汉城病毒（家鼠型）z普马拿病毒（棕背鲆型）z希望山病毒（田鼠型）z汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格 莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRSz我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒抵抗力z对外界抵抗力不强z对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感z不耐热、不耐酸z对紫外线、酒精和碘酒敏感流行病学z传染源：鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）人不是主要传染源黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠传播途径动物传播 呼吸道传播接触传播消化管传播 虫媒传播（
3、螨媒传播） 垂直传播：母婴传播 易感人群人群普遍易感本病隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行特征z地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重z季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰 季节z黑线姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰z家鼠：3-5月高峰z林区姬鼠：夏季高峰z人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。 男:女为2:1，1660岁年龄段人群发病占发病 90%，农民占发病的80%。与接触传染源机会 的多少有关发病机制zEHFV侵入人体 血流 全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织
4、 增殖 入血病毒血症细胞和器官损害机制z病毒直接作用z病毒血症期，中毒症状z症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关z组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞 发生病变zEHFV可引起培养细胞病变免疫作用z免疫复合物引起损伤（型变态反应） ：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因z其他免疫应答：z早期特异性IgE抗体升高，存在型变态反 应z血小板减少和肾小管损害与型变态反应有 关z通过CTL细胞介导损伤机体细胞，型变态 反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）各种细胞因子和介质的作用zEHFV诱导巨噬细胞和T细胞释放细胞因 子和介质zIL-1和TNF：发热zTNF：休克和器官衰竭z内皮素、血栓素B2、AT-2升
5、高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭休克的发生机制z原发性休克：z血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降z血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 有效血容量进一步降低z继发性休克：z大出血z继发感染z水电解质补充不足出血的发生机制z血管壁损伤z血小板减少和功能障碍z肝素类物质增加zDIC所致的凝血机制异常急性肾功能衰竭的发生机制z肾血流不足z肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤z肾间质水肿和出血z肾小球微血栓形成和缺血性坏死z肾素、血管紧张素的激活z肾小管管腔阻塞病理解剖基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变血管变化：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩
6、解管腔内可有微血栓形成肾脏变化肿大,水肿,包膜紧张破裂皮质苍白,髓质充血出血肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；（B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。心脏心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润 脑垂体水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症 细胞浸润 肺间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内 水肿 肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,灶性坏死HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普
7、遍 扩张，充血（如图所示）临床表现z潜伏期：446天，2周多见z典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害z典型病例病程分5期：z发热期z低血压休克期z少尿期z多尿期z恢复期z重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例 则可越期而不具备五期经过发热期z发热：39-40C之间，稽留热和弛张热。 体温越高，热程越长，病情越重z全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中 毒性神经精神症状z毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿z渗出水肿越重，病情越重z肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物， 少尿或无尿男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官 均出血。图片显示为胸
8、壁皮肤搔抓出血（ 所示）尿膜状物提示肾损害程度严重z发热三红酒醉貌，z头眼腰痛像感冒，z腋腭鞭击出血点，z恶心呕吐蛋白尿。低血压休克期（病程4-6日）z持续1-3天。多发生在第46dz持续时间长短与病情轻重、治疗措施是 否及时和正确有关。z发热渐退，但其他症状反而加重z一般出现在退热前12d，或热退同时血 压下降z促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能 衰竭的发生意识障碍末梢循环障碍少尿无尿CVP 6mmH2O难治性休克：休克24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上少尿期（病程第5-8天）z继低血压休克期出现。z少尿2000ml/24h，肾功能未见 改善z多尿后期：尿量3000ml/24h，肾功能
9、改善z注意水电解质补充，防止继发感染，避 免继发性休克恢复期z尿量2000ml/24hz精神、食欲基本恢复z1-3个月体力才能完全恢复后遗症z少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损 和垂体功能减退临床分型z根据发热高低、中毒症状轻重、出血和 休克、肾功能损害程度分5型：z轻型：z中型：z重型：z危重型：z非典型型：特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯
10、痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型实验室检查血常规z改变与病期和病情轻重有关z第3病日起，WBC升高，初期中性粒细胞增多，4-5病日后，淋巴细胞增多，可见异淋z第2病日起，PLT减少，可见异型血小板z血液浓缩，RBC和血红蛋白升高尿常规z尿蛋白：第2病日可出现，蛋白量逐渐增多z膜状物：蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物z巨大融合细胞：z管型和红细胞血液生化检查zBUN和Cr：z血气分析：z发热期：呼吸性碱中毒z休克期和少尿期：代谢性酸中毒z血钾、钠、氯，血钙：凝血功能z血小板：减少，粘附、聚集和释放功能 降低zDIC：z高凝期：凝血时间缩短z消耗性低凝期：纤维蛋白原
11、降低，PT延长z纤溶亢进期：FDP升高免疫学检查z特异性抗原检查：血液、尿沉渣细胞z免疫荧光zELISAz胶体金z特异性抗体检查：血清PCR技术其他检查z肝功能：ALT 、TBILz心电图：窦性心动过缓、 传导阻滞、心肌 损害表现z眼压增高，视乳头水肿zX-线：肺淤血、肺水肿，胸腔积液和胸膜反 应并发症z腔道出血z中枢神经系统合并症:脑炎、脑水肿z肺水肿z急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：肺间质水肿 导致低氧血症z心源性水肿：z其他：肾破裂，继发感染等诊断z流行病学资料：z临床特征性症状和体征：z早期3种主要表现：发热、毛细血管损伤、肾损伤z病程的5期经过：z实验室检查：z血常规：血液浓缩、异淋
12、出现，血小板减少z尿常规：大量蛋白z血清学检查zRT-PCR检测EHF病毒RNA鉴别诊断z发热期：z上呼吸道感染z败血症z急性胃肠炎和菌痢z休克期：其他感染性休克z少尿期：z急性肾炎z其他原因急性肾功能衰竭鉴别诊断z出血：z消化性溃疡出血z血小板减少性紫癜z其他原因所致DICzARDS：其他原因引起的ARDSz腹痛：急腹症预后z与病情轻重、治疗迟早，措施正确与否 相关z早期诊断，治疗措施改进，预后改善治疗z治疗原则：三早一就z早期发现、早期休息、早期治疗，就近治疗z综合疗法为主z早期抗病毒治疗z中晚期对症治疗z防治休克、肾功能衰竭和出血发热期z治疗原则：z控制感染z减轻外渗z改善中毒症状z预防
13、DIC控制感染z发病4天内抗病毒治疗：利巴韦林减轻外渗z早期卧床休息z降低血管通透性：路丁、VCz补充平衡盐液和葡萄糖盐水z甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组 织水肿改善中毒症状z高热：物理降温。防止大汗z中毒症状严重：地塞米松z呕吐：止吐药预防DICz降低血液粘滞性：低分子右旋糖酐、丹参z检查凝血时间，及时给与小剂量肝素抗凝低血压休克期z治疗原则z补充血容量z纠正酸中毒z改善微循环补充血容量z早期快速：4小时内血压稳定z适量：晶胶结合，平衡盐为主。纠正酸中毒z5%碳酸氢钠溶液改善微循环z血管活性药物：多巴胺z肾上腺皮质激素少尿期z治疗原则z稳：稳定内环境z促：促进利尿z导：导泻z透：透析治疗
14、稳定内环境z补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700mlz补液成分：高渗葡萄糖液。z纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠促进利尿z减轻肾间质水肿：甘露醇z利尿药物：呋塞米z血管扩张剂：酚妥拉明、654-2导泻和放血疗法z少尿期防止高血容量综合征和高血钾z导泻：甘露醇口服、硫酸镁、中药大黄z放血：少用。可放300-400ml。透析疗法z明显氮质血症、高血钾、高血容量综合征多尿期z治疗原则：z移行期和多尿早期同少尿期z多尿后期：z维持水电解质平衡z防治继发感染维持水电解质平衡z半流质和含钾食物z口服补液为主 防治继发感染z注意口腔卫生z室内空气消毒z感染及时诊断治疗z禁用肾毒性药物恢复期z治疗原则：z补充营养z恢复工作z定期复查并发症治疗z消化道出血：z病因治疗：zDIC：补充凝血因子、血小板z尿毒症：透析治疗z凝血酶口服z中枢神经系统并发症：z抽搐：镇静-安定z脑水肿或颅内高压：脱水-甘露醇z无尿：透析并发症治疗z心力衰竭肺水肿：z停止输液z强心：西地兰z镇静：地西半z扩血管和利尿药物z导泻和透析治疗zARDS：z大剂量肾上腺皮质激素z呼吸机治疗z自发性肾破裂：手术预防z疫情监测z防鼠灭鼠z做好食品卫生和个人卫生z疫苗注射
