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1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用概述l识别何种情况需要进行呼吸辅助l确定何时开始通气支持l对初始通气策略的效果进行评价，并调节通气 参数以取得最好的效果和将可能的危害降至最 低。l检测机械通气的合并症并在发现时予以治疗。l积极寻找可以成功撤机、脱机的机会并适时撤 除机械通气。呼吸机分类呼吸机分类常规正压通气的适应证常规正压通气的适应证l l任何原因引起的呼吸功能不全任何原因引起的呼吸功能不全(1) (1) 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病：脑外伤、脑溢血、感：脑外伤、脑溢血、感 染、镇静药中毒等。染、镇静药中毒等。(2) (2) 神经肌肉疾病神经肌肉疾病：格林：格林巴利氏综合征巴利氏综合征
2、, ,重症重症 肌无力肌无力, ,肌炎肌炎, ,有机磷中毒等。有机磷中毒等。(3) (3) 肺部疾病肺部疾病：ARDSARDS、 COPD COPD、 重症哮喘等。重症哮喘等。(4) (4) 围手术期围手术期：麻醉及术后管理的需要。：麻醉及术后管理的需要。应用指证应用指证l 临床指证临床指证：经一般处理：经一般处理, ,给氧、药物治疗等效给氧、药物治疗等效 果不佳果不佳, ,病情继续恶化。病情继续恶化。l l生理学指标生理学指标：潮气量：潮气量 3 3 ml/kgml/kg； 呼吸频率呼吸频率 35 35 次次 / /分；分； 肺活量肺活量 10101515ml/kgml/kg；最大吸气压（最
3、大吸气压（ MIPMIP） （202025cmH25cmH2 2O O）；）；V VD D/V/VT T 0.60.6； PaOPaO2 2（F FI IO O2 2 0.50.5） 6.7kPa6.7kPa（50mmHg50mmHg）；）； P P（AaAa）O O2 2（F FI IO O2 2=1. =1. 0 0） 464660kPa60kPa（350350450 450 mmHgmmHg） ；PaCOPaCO2 2 6.76.78kPa8kPa（505060mmHg60mmHg）（）（COPDCOPD） 除外除外; ;氧合指数氧合指数 200 200。l l其它因素其它因素：基础病、
4、经济费用等因素。：基础病、经济费用等因素。 禁忌症l适应症扩大,禁忌症范围明显缩小。l以往急性心梗禁忌,现适应症；气胸纵隔 气肿属禁忌症,胸腔引流,可照常进行。l禁忌症也与执行者具有的通气治疗条件 及经验有关。气管插管指证l新近发生的气道保护功能障碍l中枢神经系统功能不全中毒/代谢性呼吸中枢抑制中风颅脑创伤l实际或潜在地气道阻塞气道分泌物过多气道水肿吸入性损伤会厌炎过敏机械通气的目标l充分的氧合与通气l稳定的血流动力学状态l不造成损伤的压力和容量l不致中毒的氧浓度IPPVIPPV间歇正压通气间歇正压通气l 完全靠呼吸机维持呼吸完全靠呼吸机维持呼吸, ,用于自主呼吸完全停用于自主呼吸完全停 止或
5、全麻止或全麻。l l优点优点：可使呼吸肌完全休息：可使呼吸肌完全休息, ,对于呼吸肌极度疲对于呼吸肌极度疲 劳时有好处。劳时有好处。l l缺点缺点： 1 1、 机械故障后的危险机械故障后的危险 。 2 2、如有自主、如有自主 呼吸则对抗。呼吸则对抗。3 3、长期使用致呼吸肌萎缩、依、长期使用致呼吸肌萎缩、依 赖。、为了使用赖。、为了使用IPPVIPPV而用药抑制自主呼吸后而用药抑制自主呼吸后 也抑制了排痰也抑制了排痰, ,易致感染。易致感染。 5 5、出现呼酸或呼硷、出现呼酸或呼硷 的机会大的机会大。辅助通气（同步间歇正压通气辅助通气（同步间歇正压通气 sIPPVsIPPV）l l呼吸机的供气
6、靠病人自主呼吸的触发呼吸机的供气靠病人自主呼吸的触发, ,此此 时病人的自主呼吸仅仅起了触发启动呼时病人的自主呼吸仅仅起了触发启动呼 吸机送气的功能吸机送气的功能, ,而且每次送气的潮气量而且每次送气的潮气量, , 吸气流速吸气流速, ,吸呼比则均由机器所决定吸呼比则均由机器所决定, ,这与这与 PSVPSV不同。不同。l l优点优点：比单纯：比单纯IPPVIPPV更符合生理更符合生理, ,易与自主易与自主 呼吸同步。呼吸同步。特特 点：点：l l自主呼吸太快时易致呼硷。自主呼吸太快时易致呼硷。l lA/ A/ C C模式即为模式即为sIPPVsIPPV/ / IPPV,IPPV,设定一最低备
7、用频率设定一最低备用频率, , 自主呼吸低于该频率自主呼吸低于该频率, ,呼吸机即转变成呼吸机即转变成IPPVIPPV通气通气 , ,A/CA/C是将是将IPPVIPPV、sIPPVsIPPV两者结合起来的一种模式两者结合起来的一种模式 。l l在在Servo Servo 900C900C呼吸机上呼吸机上IPPVIPPV模式模式, ,触发调节在可触发调节在可 触发的水平触发的水平0 05 5CmH2OCmH2O即为即为sIPPVsIPPV模式模式, ,调到不调到不 能触发的水平（如能触发的水平（如2020CHCH2 2O)O)则为则为IPPVIPPV（控制）控制） 。同步间歇指令通气（同步间歇
8、指令通气（SIMV Spontaneous SIMV Spontaneous Intermittent Mandatory VentilationIntermittent Mandatory Ventilation）l l通气机以预定的频率向患者传送常规正压通气通气机以预定的频率向患者传送常规正压通气 ，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅 助的自主呼吸。助的自主呼吸。l l优点优点；1 1、 降低平均气道压降低平均气道压 2 2、避免呼吸肌萎、避免呼吸肌萎 缩缩 3 3、 减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时 改用改用
9、SIMVSIMV避免过度通气）避免过度通气） 4 4、 增加舒适感增加舒适感 5 5、 较好地血气平衡较好地血气平衡SIMVSIMV主要用于撤机过程中或病主要用于撤机过程中或病 人自主呼吸较强、快时。人自主呼吸较强、快时。压力支持通气（压力支持通气（PSV Pressure Support PSV Pressure Support VentilationVentilation）l l病人开始吸气时病人开始吸气时, ,呼吸机提供预定的压力呼吸机提供预定的压力 支持支持, ,帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏，帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏， 减少病人呼吸肌用力减少病人呼吸肌用力. .。l l特点：特点：
10、1 1、 必须要由病人自主呼吸触发必须要由病人自主呼吸触发 、无自主呼吸时不、无自主呼吸时不 能使用。能使用。2 2、病人的实、病人的实 际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决 定。定。 3 3、吸呼比由病人决定。、吸呼比由病人决定。压力控制通气（压力控制通气（PCV Pressure Controlled PCV Pressure Controlled VentilationVentilation）l l预置气道压力和吸气时间预置气道压力和吸气时间, ,吸气开始吸气开始, ,气流气流 速度很快进入肺速度很快进入肺, ,达到预显水平后达到预显水平后, ,气流速气流
11、速 度减慢度减慢, ,并维持设定压力至吸气末并维持设定压力至吸气末, ,然后呼然后呼 气。气。l l优点优点：、气道压较定容、气道压较定容IPPVIPPV及定压及定压IPPVIPPV 要低要低, ,没有峰压没有峰压, ,气压伤少。气压伤少。、潮气量的、潮气量的 供给比定压供给比定压IPPVIPPV多。多。、利于不易充盈的、利于不易充盈的 肺泡充气肺泡充气。压力控制通气（压力控制通气（PCV Pressure Controlled PCV Pressure Controlled VentilationVentilation）l l缺点缺点：潮气量不一定。：潮气量不一定。l l目前使用目前使用PC
12、VPCV趋势增多趋势增多, ,IPPVIPPV则减少。则减少。l lPCVPCV与与PSVPSV不同不同, ,PCVPCV既可以由病人触发既可以由病人触发, ,也也 可以实行控制通气可以实行控制通气, ,即可以进行即可以进行A/CA/C式通气式通气 , ,且吸呼比完全机械控制且吸呼比完全机械控制, ,而而PSVPSV则全由自则全由自 主呼吸触发主呼吸触发, ,VTVT、I/RI/R由机械与人共同决定由机械与人共同决定 。PEEP PEEP 呼气末正压（呼气末正压（Positive End Positive End Expiratory PressureExpiratory Pressure）l
13、 lPEEPPEEP是指呼气结束时气道压力较大气压是指呼气结束时气道压力较大气压 高高, ,PEEPPEEP本身并不是一种通气模式，不同本身并不是一种通气模式，不同 的吸气的状态与的吸气的状态与PEEPPEEP结合成为不同的呼结合成为不同的呼 吸模式。吸模式。l l持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP），），呼气气道正压呼气气道正压 （EPAPEPAP），），持续正压呼吸（持续正压呼吸（ CPPB=PEEP+AVCPPB=PEEP+AV），），持续正压通气（持续正压通气（ CPPV=PEEP+CVCPPV=PEEP+CV）。）。其它模式其它模式l l反比通气反比通气（IRVIRV In
14、verse ratio Ventilation) Inverse ratio Ventilation)；分钟分钟 指令通气指令通气（MMVMMV Minute Mandatory Ventilation Minute Mandatory Ventilation） ；气道压力释放通气气道压力释放通气 （APRVAPRV Airway Lung Airway Lung Pressure Release Ventilation Pressure Release Ventilation ）；）；分侧肺通气分侧肺通气（ ILVILV Independent Lung Ventilation Indepe
15、ndent Lung Ventilation ） ；压力调节压力调节 容量控制容量控制（PRVCPRVC Pressure Regulated Volume Pressure Regulated Volume ControlledControlled）；）；容量支持通气容量支持通气（VSVVSV Volume Volume Support Ventilation Support Ventilation ）；）；俯卧位机械通气。俯卧位机械通气。通气的实施通气的实施l 通气模式的选择：无自主呼吸时选用通气模式的选择：无自主呼吸时选用IPPVIPPV（控控 制通气）；制通气）； 有自主呼吸时选用有自主呼吸时选用sIPPVsIPPV或或A/CA/C模式模式 ；自主呼吸太快、强及在撤机过程中选用；自主呼吸太快、强及在撤机过程中选用SIMVSIMV ；自主呼吸较强（不会停止者）及撤机过程中自主呼吸较强（不会停止者）及撤机过程中 用用PSVPSV；ARDSARDS或或F FI IO O2 2达达50%50%PaOPaO2 2仍仍 8 8 kPakPa者加用者加用 PEEPPEEP；OSASOSAS或撤机时用或撤机时用CPAPCPAP； PRVC,V
