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1、急诊危重症病情评估与医疗风险防范医疗风险防范12主要内容主要内容p急诊危重症病情评估p急诊病情评估与医疗风险防范2PUMCH Emergency Department3PUMCH Emergency Department思考思考- -急诊工作范围急诊工作范围p紧急病情评估p紧急脏器系统功能复苏p紧急脏器系统功能支持p创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治p急性物理环境因素损伤性疾病p急性中毒疾病p兼顾各医院特色p多脏器系统受累病人p专科疾病p老年病pEmergency medicine is the medical specialty with the principal mission
2、of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 3PUMCH Emergency Department4PUMCH Emergency Department45急诊病情评估急诊病情评估识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医护人员必须具备的能力只有经过长期训练才能达到！p急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人p急诊病情评估体系5*PUMCH Emergency Department6PUMCH Emergency Department急诊评估体系的建立急诊评估
3、体系的建立p急诊分诊体系p急诊常用监护体系p急诊临床检验评估体系p特殊检查及影像学病情评估p循环系统功能评估p呼吸系统功能评估p神经系统功能评估p消化系统功能评估p血液系统评估p*6*PUMCH Emergency Department7*7分诊时主要采集指标分诊时主要采集指标u急诊就诊病人主诉、一般状态 u临床征象：A、B、C、Du分诊时测量BP、HR、SaO2u筛选检查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department*PUMCH Emergency Department8急诊危重判定遵循原则急诊危重判定遵循原则急诊金科玉律ABCD A Aairway,airway, B
4、=breath,B=breath, C=circulationC=circulation，D=DisabilityD=Disabilityp判断ABC，支持ABCp确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路；ABCD原则 p当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD；p凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。假设重病原则p急诊病人的诊断不明确，有多种可能;p时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益。9危重病情判断危重病情判断p即死的非即死的p下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大p致死的非致死的p大面积AMI胸膜炎p器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残
5、的疾病！10诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!p腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIp胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔p头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘*11*11急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊种类定义分诊 类类( (危危急急) )生命生命体体征征不稳定不稳定，必，必须须立刻立刻进进行行抢救抢救 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管 休克休克
6、 昏迷（昏迷（GCSGCS9 9） 惊厥惊厥 多发伤多发伤 明确心肌梗死明确心肌梗死 进入抢救区域进入抢救区域 类类( (危危重重) )生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予NTGNTG不缓解不缓解 呼吸窘迫呼吸窘迫 非非COPDCOPD患者患者SaO2SaO290%90% 活动性出血活动性出血监护生命体征，监护生命体征， 优先就诊优先就诊1010分钟分钟 类类( (紧紧急急) )生命体征稳定生命体征稳定 有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险 如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定 剧烈腹
7、痛剧烈腹痛安排急诊流水安排急诊流水 优先诊优先诊治治3030分钟分钟 类类( (半紧半紧急急) )生命生命体体征征稳稳定定 有急有急诊诊情情况但病情稳况但病情稳定定 如扭如扭伤伤，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現安排急诊流水安排急诊流水顺序就诊顺序就诊 护士每护士每3030分钟评估病情分钟评估病情 除非病情变化，除非病情变化， 否则继续候诊否则继续候诊1212分诊处理时间限制分诊处理时间限制种类种类处理时间限制处理时间限制 类类( (危危急急) )立即立即 类类( (危重危重) ) 1 10 0分分钟钟 类类( (紧紧急急) ) 30 30分分钟钟 类类( (不紧不紧急急) ) 120 120分
8、分钟钟 13时间窗疾病时间窗疾病p急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊断及治疗;p早期干预以改变患者的预后！p时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、和致残率！常见的有ACS、脑卒中14流水医生流水医生p要求：判读ECG，简单询问相关病史；p处理：一经诊断或高度怀疑为ACS立即 平车护送病人入抢救室!整个过程不能超过十分钟！15脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选突发神经系统症状：时间30分钟！p一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木p言语不清或理解困难p双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）p突发反复呛咳、视物旋转、失平衡p既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识
9、改变或抽搐 处理办法： 立即送入抢救室 第一时间通知专科医师！16急诊病情评估急诊病情评估之影像学评估之影像学评估pX线检查p超声pDSApCT、MRI1617急诊病情评估急诊病情评估之急诊超声之急诊超声p腹主动脉 p胆囊p超声波心动图p盆腔超声p肾脏p外伤p超声引导介入p静脉血栓p可视听诊器p高层次“视、触、叩、听”p急诊医生延长的手臂p。17以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估 18急诊病情评估急诊病情评估之床旁监护之床旁监护p多参数生命体征监护pBissp呼吸末CO2p。18*PUMCH Emergency Department19急诊病情评估急诊病情评估之脑功能评估
10、之脑功能评估Brain Function Monitoring 脑功能监护意识障碍、昏迷、复苏后昏迷您知道您的病人目前的脑功能状况吗?19PUMCH Emergency Department神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发 现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法p神经系统病史、症状p神经系统体征及特殊辅助检查pGalsgow Coma Scale（GCS） *21PUMCH Emergency Department*PUMCH Emergency Department22格拉斯哥昏迷评分格拉
11、斯哥昏迷评分 GalsgowGalsgow Coma Scale Coma Scale（GCSGCS）*PUMCH Emergency Department22睁睁眼Eye Opening评评分 自动动spontaneously4 语语言刺激to verbal stimuli3 疼痛to pain2 无反应应never1GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应最佳语语言反应应评评分 准确定向5 定向混乱4 不正确3 无法理解的声音2 无反应应1最佳活动动反应应评评分 服从指令6 疼痛定位5 反射退缩缩4 不正常反射（去皮层层强直）3 过过伸（去大脑脑强直）2 无反应应Company L
12、ogo脑功能监测手段脑功能监测手段p神经电生理：自发脑电、诱发电位p脑电图（EEG）p数量化脑电图（qEEG）:利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位p近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创及无创的颅内压监测（ICP）、活体脑微透析技术p正电子发射断层描记术（PET）p功能型核磁（MRI）*PUMCH Emergency Department24脑功能评估方法脑功能评估方法pICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能pTCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能pCT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能pCTA/MRA：重点了解脑血管情况pEEG：直
13、接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估p诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。p脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况p活体脑微透析技术：内环境监测*24PUMCH Emergency Department*PUMCH Emergency Department25p心肺复苏后脑功能复苏情况p癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗p脑损伤治疗及脑保护的评估p脑外伤后的恢复情况、预后评估p各种原因导致的脑缺血、脑出血p心脏手术脑功能监测及术后评估p各种原因所致昏迷脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用*25PUMCH Emergency Department*PUMCH Em
14、ergency Department26p真实地监测危重阶段脑的电生理变化p了解实时的大脑功能状态信息p发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续）p早期发现脑功能的变化和变化趋势等p在可逆脑功能状况下及时救治病人p指导治疗、预测预后p对脑死亡进行预测和评定脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用*26PUMCH Emergency Departmentp多通道(16-32通道)同时监测脑的多个部位如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等p原始EEG数据（由EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性）p经过处理的各种趋势图（经培训的非EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能）现在的脑功能监护仪现在的
15、脑功能监护仪*27PUMCH Emergency Department*28PUMCH Emergency Department中央监护单元*29PUMCH Emergency Department*PUMCH Emergency Department30急诊病情评估急诊病情评估之循环动力学评估之循环动力学评估p无创血流动力血监测p 无创心电/血压监护，患者临床症状和体征p 超声心动图p 阻抗法心功能监测p 超声多普勒心输出量监测p有创血流动力学监测p有创动脉血压监测pCVP监测：水柱法和换能器p肺动脉漂浮导管（PAC）p PiCCO技术*30PUMCH Emergency Departmen
16、t*PUMCH Emergency Department31急诊病情评估急诊病情评估之之POCTPOCTPOCT含义? pPoint-of-Care testing - 床边即时检验pPoint of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的细节?p人物：医护人员p地点：在患者床旁p时间：随时 *31PUMCH Emergency Department*PUMCH Emergency Department32急诊医学的需要急诊医学的需要p急诊快速评估病情的需要p早期识别危重病p早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率p“时间窗疾病”患者的福音p优化流程急诊管理的需要p减少患者急诊等候时间p明显降低急诊病人拥挤度p提高急诊医疗质量和服务
