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1、护理文书书写护理文书书写 常 见 问 题 及 对 策李乃莲李乃莲一、背 景v医疗事故处理条例 v病历书写基本规范（试行）为什么要书写护理文书二、护理文书的作用v 护理病人的连续性v 提示观察及工作重点v 法律的证明文件护理文书包括v 体温单v 医嘱单v 护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单v 手术护理单手术护理记录单手术物品清点记录单v 完 整 性v 真 实 性v 及 时 性v 准 确 性护理文书书写中普遍 存在的问题怎样书写一、护理文书书写基本要求v 用笔颜色要求v 书写内容要求v使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正 式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文 如： po
2、im T P R BP等v避免使用自编缩略语、俗语、习语。如：慢支 、诉、小腹部等v文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、 标点正确（一）文 字 要 求（二）修 改 要 求v在书写过程中，出现错字时，用红色 笔在错字上划双横直线，在其后或上方 正确书写，并签修改者全名v不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹v由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名v没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）（ 三）书 写 权 限v 时 间（24时）v 单 位（常用）v 保 管（丢失）（四）其 他1、体 温 单v体温单为表格式v主要由护士记录
3、v用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况v体温单排列在病历的最前面楣 栏v病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号v入院日期，格式为年、月、日，例如：2007.5.1v 要求：填写真实、完整、准确、不空项v住院第一日填写格式为年. 月.日(例如:2007.7.1)v其余6天，只填写日期v新加页填写月.日v遇到新的年度,填写年.月.日日 期 栏住院日数v 每页最后一日是7的倍数手术后日数v手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录v如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、
4、2/9、3/10、直至第二次手术的第10天止（手术次数）T、P、R描记区v4240之间的填写内容（用红签字笔填写）v在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、死亡等v除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格大便次数的填写方法v大便次数填写在前一日内（记录前一日4PM至当日4PM 间的次数） v1/E表示灌肠一次,大便一次 v0/E表示灌肠一次,无大便 v1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 v“*”记号：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清 洁灌肠后大便多次 v若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数, 斜线下表示大便量 v三天无大
5、便时应给予处理，特殊情况例外体重、血压及身高写法v体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“-”表示，单位用kpa、kgv身高根据病情需要时测量，cm患者请假后体温单的表示方法v原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存 v护士在体温单相应的时间段注“请假”v若返院，测体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上v请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线v体现物理降温（39）其它填写项目v特殊治疗 特殊用药v用药过敏v血压、体重、身高应在项目栏中2、医嘱单v书写要求v护士
6、准确记录处理医嘱的时间，精确到 分钟签署全名v临时医嘱执行护士在医嘱单规定位置记 录时间，谁执行谁签署全名v患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱 全部停止3 3、护理记录单、护理记录单 书书 写写 要要 求求常见的问题v影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录v影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一v书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围常见的问题v书写不规范的问题：错字、别字、漏字、简化字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名v资料不完整
7、的问题：缺项记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题护 理 记 录 单危重患者护理记录单一般患者护理记录单危重患者护理记录危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录者： 护士记录对象：危重患者记录时间：住院危重期间记录内容：护理过程的客观记录记录对象危重患者v病危、特级护理及部分病重患者v医师开具医嘱：病危、病重v病情危重，随时需要抢救的患者v各种复杂或新开展的大手术的患者等出入量的记录入量的项目栏：每餐进食的内容饮水量输液及输血量等实入量：食物含水量鼻饲量和每次饮水量相应时间内静脉液体的入量备用量出量：尿量呕吐量大便各种引流液 、渗出液、穿刺
8、液 除记录量，还需将其颜色性质记录于病情栏内双线标识12小时小结 蓝 1500 130024小时总结 红 2200 2100生 命 体 征详细准确记录生命体征记录时间应具体到小时,分钟至少每4小时测量一次其中：体温至少每日4次病情变化记录内容 患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 效果观察其 他v特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 如：升压药、催产素v抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记书 写 要 求 准确 简练 合法 及时 不允许涂改v记录对象：住院患者，除外危重者v楣栏：同危重患
9、者护理记录v原则：病情有变化时随时记录一般患者护理记录单记录内容v首次护理记录内容： 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 入院指导v住院护理记录病情变化主诉症状手术患者术前术后情况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果健康教育主要内容记录内容记录内容v 转科护理记录生命体征 主诉v 出院护理记录出院时间 护理指导 健康宣教目前治疗 护理措施书写要求v首次护理记录在入院24小时内完成v根据专科特点，病情变化及时记录v二级护理者1次/3天，三级护理者1-2次/周（至少）手术护理记录单手术护理记录单手术物品清点记录单手
10、术护理记录内容 生命体征 手术名称 进入和离开手术室时间 术前物品准备情况 手术体位 麻醉方式 皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况手术物品清点内容 无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况 手术前、缝合前、缝合后和术中追加 清点、核对器械、敷料的名称和数目记录要求 记录进入和离开手术室时间具体到分钟 用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数目 巡回护士、器械护士和手术医生认真清点、核 对器械、敷料、物品名称及数目 术中补充任何物品时，立即填写名称及数量 无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标 识，粘贴在手术患者护理记录单的背面，由巡回 护士及器械护士签字二、护理模板 （一）基础护理病历书写模板 入
11、院 性别、年龄、入院时间、入院方式、 入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况 、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及 注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处 置 出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名 称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续 进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、 术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、 情绪和要求、用药和治疗等术前准备、病人主 述、术前指导和部分术后指导 手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉 方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带 回液体、镇痛药物使用情况、护理级别、饮食 、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、
12、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法 、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容 、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、 其他要交代的事宜 术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡 眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄 、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主 要医嘱、护理指导、其他 生命体征 体温 记录度数，发热病人应描 述热型，有无发冷寒战降温方法及效果；脉 搏 记录搏动的强、弱、节律、脉律；呼吸 呼 吸性质呼吸运动呼吸频率伴随症状（ 或与活动的关系）；血压 具体数值、波动幅 度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处 理 检查 急查和重要检查结果 意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡 、
13、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能 应、答非所问；愉快、兴奋、平静、精神委 靡、烦躁不安 瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对 光反应 面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急 性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容 、甲状腺功能亢进面容 面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀， 有无黄染、紫癜、灼热或湿冷 皮肤粘膜 损伤性质部位面积程度 伴随症状评分处理效果 血运 颜色温度肿胀弹性毛细血管 返流感觉活动 活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时 间、活动方式次数时间、自由体位、被动 体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等） 营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量 排泄 时间次数性质（形状、颜色） 数量
14、伴随症状 姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共 济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌 力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤） 灌肠 目的类型量和性质时间效果 睡眠 入睡困难表现原因处理（用药等）效 果（小时） 咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间 、频率 出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命 体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛 时间性质部位伴随症状持续时间 处理效果 水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实 、软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐 全身、局部、两侧对称、偏向一侧、抽搐时 间、持续性、间隔性 其他不适 时间性质次数和量处理效果 心理状态 对疾病
15、的认识、心理反应、个性心理特 征 吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果、 血氧饱和度 医嘱执行 时间问题医嘱内容关键步骤及风 险点要求描述效果 护理处置 要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点 引流 名称（部位作用）通畅性质量部位 伴随症状注意事项处理效果；如有冲洗需 要另记录：冲洗液及量速度方法引流量、性 质局部情况伴随症状注意事项处理效果 给药 药物的给药时间（必要时）剂量方法注 意事项风险步骤预防记录效果（作用与副作用 ） 输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心 血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与 心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心 静脉压15cmH2O,提 示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。 自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度： 不能自行进食和洗漱、不能离床行走 教育 内容、名称、要点、掌握情况、患者合作 时间原因表现处理上报效果 安全 原因措施告知上报结果 专科病情 客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科 疾病和护理特点；与医疗一致；
