呼吸系统疾病病人的护理1幻灯片1

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1、呼吸系统疾病的重症监护 第一节 概述时间： 2012年6月 地点： ICU 参加人员：全体护理 人员 主讲人：宋陶玲第一节 概 述组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气 管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、 神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见，其它致病因素有大气 污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸 困难。一、咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。 概念【护理评估】 （一）健康史 详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎

2、及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【护理评估】 （一）健康史 详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【护理评估】（二）身体状况1咳嗽的性

3、质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期 。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结 核等。【护理评估】（二）身体状况2咳嗽的时间突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。【护理评估】（二）身体状况3咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：

4、见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。【护理评估】 （二）身体状况4痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。【护理评估】 （二）身体状况5伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸

5、膜炎及气胸等。【护理评估】（三）心理-社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。【护理诊断】清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。 有窒息的危险 与意识障碍、呼吸道分泌物阻塞大 气道有关。 焦虑 与剧烈咳嗽、咳痰不 影响 休息。睡眠 病情 加重有关。目标 1)病人能 保持呼吸道通畅 ，呼吸 道分泌 物 潴 留减少或清除。 2)病人和家属能正确进行或配合进行有效咳 嗽、体位引流，胸部叩 击等处理。 3)焦虑程度减少。【护理措施】环境及体位 保持室内空气新鲜、流

6、通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。避免诱因。饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食 ，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于 1500ml，以利于痰液的排出。 2、观察并记录 痰液的颜色、量、性状，正 确采集痰液标本并及时的送实验室检查【护理措施】（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。促进排痰措施 （2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。

7、临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。促进排痰措施 防止窒息。 控制湿化温度：3537。 避免湿化过度。 防止感染。 用药注意：严重肝病和凝血功能障碍者 禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨 酸（痰易净）。注意事项 （3）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有 节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1 至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳 嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐 前30min进行，以免诱发呕吐。促进排 痰措施 操作前准备：

8、 避开乳房和心脏，及骨隆突处。 力量适中，时间在510分钟为宜，安排在 餐后2小时到餐前半小时完成。 操作后护理：口腔护理：听诊。注意事项 注意事项 注意事项 注意事项 注意事项 （4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。 促进排 痰措施 帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。心理护 理有窒息的危险警惕窒息的发生 做好抢救的准备。二、肺源性呼吸困难呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、

9、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。健康史护理评 估 1肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全 性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及 肿瘤等引起。护理评 估 身体状况吸气性呼吸困难（三凹征）1肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮 鸣音。病因：肺组织

10、弹性减退、小支气管痉挛或狭 窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻 塞性肺气肿等。身体状况端坐呼吸张口呼吸呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。护理评 估 心理-社会状况动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。护理评 估 辅助检查1气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。护理诊 断 病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。护理目 标 病房间内应避免引起过敏的物质。重症病人置

11、于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。护理措 施 环境与体位密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。护理措 施 病情观察缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。 护理措 施 氧疗护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。护理措 施 用药护理心理

12、护理1休息与活动 合理安排休息与活动2呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。护理措 施 活动无耐力二、咯血 咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。 详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及 肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、 急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性 出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。护理评 估 健康史1咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血： 24h咯血量100500ml。大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯 血量

13、达300ml以上，或不论咯血量多少， 只要出现窒息者。护理评 估 身体状况3窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色 灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆， 应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪 目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及 大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息， 应立即报告医师配合抢救。护理评 估 身体状况大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。护理评 估 心理-社会状况明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。护理评 估 辅助检查1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。护理诊 断 病人咯

14、血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。 护理目 标 【护理措施】有窒息的危险 1、一般护理 饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜 进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维 素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。【护理措施】有窒息的危险 1、一般护理 饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜 进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维 素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。【护理措施】 1.休息与体位 大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。2病情观察有窒息的危险 3窒息的抢救配合立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工 呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴 奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕 再窒息的发生。护理措 施 有窒息的危险 4用药护理l 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。l 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。l 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。护理措 施