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1、急性腹痛的诊断思路消化科胡梅洁消化科胡梅洁急性腹痛的诊断思路部位：反映腹部不同器官的病变，有定位的价值部位：反映腹部不同器官的病变，有定位的价值 右上腹：十二指肠溃疡穿孔右上腹：十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎急性胆囊炎胆石症胆石症 急性肝炎急性肝炎 急性腹膜炎急性腹膜炎右膈下脓肿右膈下脓肿 右下肺及胸膜炎症右下肺及胸膜炎症右肾结石或肾盂炎右肾结石或肾盂炎急性腹痛的诊断思路中上腹：中上腹：胆道蛔虫症胆道蛔虫症 溃疡病穿孔溃疡病穿孔 胃痉挛胃痉挛急性胰腺炎急性胰腺炎 阑尾炎早期阑尾炎早期 裂孔疝裂孔疝心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 糖尿病糖尿病 酸中毒酸中毒急性腹痛的诊断思路左上腹：左上腹：急性胰腺
2、炎急性胰腺炎 胃穿孔胃穿孔 脾曲综合征脾曲综合征脾周围炎脾周围炎 脾梗死脾梗死 左膈下脓肿左膈下脓肿左下肺炎及胸膜炎症左下肺炎及胸膜炎症 左肾结石左肾结石肾盂炎肾盂炎 心绞痛心绞痛急性腹痛的诊断思路脐周脐周小肠梗阻小肠梗阻 肠蛔虫症肠蛔虫症 小肠痉挛症小肠痉挛症阑尾炎早期阑尾炎早期 回肠憩室炎回肠憩室炎 慢性腹膜炎慢性腹膜炎各种药物或毒物引起的腹痛各种药物或毒物引起的腹痛急性腹痛的诊断思路右下腹部右下腹部阑尾炎阑尾炎 腹股沟嵌顿疝腹股沟嵌顿疝 炎症性肠病炎症性肠病肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎 小肠穿孔小肠穿孔 肠梗阻肠梗阻肠结核肠结核 肠肿瘤肠肿瘤右输尿管结石右输尿管结石急性腹痛的诊断思路下腹
3、部下腹部宫外孕破裂宫外孕破裂 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转盆腔及盆腔脏器炎症盆腔及盆腔脏器炎症 盆腔脓肿盆腔脓肿尿潴留尿潴留 膀胱炎膀胱炎 急性前列腺炎急性前列腺炎急性腹痛的诊断思路左下腹：左下腹： 腹股沟嵌顿疝腹股沟嵌顿疝 乙状结肠扭转乙状结肠扭转 菌痢菌痢 结肠穿孔结肠穿孔结肠癌结肠癌 左输尿管结石左输尿管结石急性腹痛的诊断思路性质：腹痛性质对诊断有参考意义：腹痛性质对诊断有参考意义l l绞痛绞痛 空腔脏器的梗阻空腔脏器的梗阻肠梗阻、胆管结石，有阵发性加重；肠梗阻、胆管结石，有阵发性加重；l l烧灼样或刀割样的锐痛烧灼样或刀割样的锐痛消化性溃疡穿孔为迅速扩散到全腹消化性溃疡穿孔为迅速扩散到全腹
4、l l胀痛因器官包膜张力增胀痛因器官包膜张力增系膜牵拉或系膜牵拉或 肠管胀气扩张肠管胀气扩张急性腹痛的诊断思路l l腹痛的程度：是和病变严重程度相一致腹痛的程度：是和病变严重程度相一致腹膜炎腹膜炎 梗阻梗阻 狭窄狭窄缺血等病变腹痛剧烈缺血等病变腹痛剧烈l l注意：老年人或反应差的病人注意：老年人或反应差的病人病情重但症状却不太重病情重但症状却不太重急性腹痛的诊断思路l l腹痛的放射或转移：由于牵涉痛的关系，病变腹痛的放射或转移：由于牵涉痛的关系，病变 部位引起的疼痛常放射至固定的区域部位引起的疼痛常放射至固定的区域l l胆道或膈下的疾病引起右肩或肩胛下疼痛胆道或膈下的疾病引起右肩或肩胛下疼痛l
5、 l胰腺疼痛可牵涉后腰背胰腺疼痛可牵涉后腰背l l肾盂、输尿管的病变疼痛多沿两侧腹向腹股沟肾盂、输尿管的病变疼痛多沿两侧腹向腹股沟 方向放射方向放射急性腹痛的诊断思路病程：腹痛发生的时间、起病时缓渐还是突然，病程：腹痛发生的时间、起病时缓渐还是突然，疼痛是持续还是间歇疼痛是持续还是间歇发病时间很短发病时间很短 病人的周身情况恶化或伴有休克病人的周身情况恶化或伴有休克，提示严重的腹膜炎或内出血，提示严重的腹膜炎或内出血急性腹痛的诊断思路新近发生的中上腹或脐周围疼痛、不伴右下腹新近发生的中上腹或脐周围疼痛、不伴右下腹的压痛和反跳痛，不能否定阑尾炎的存在，要的压痛和反跳痛，不能否定阑尾炎的存在，要
6、进一步观察进一步观察病程病程1-21-2小时之内的急性胰腺炎往往血清淀粉小时之内的急性胰腺炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复检验才能酶并不升高，需要再过一段时间重复检验才能 确定诊断确定诊断急性腹痛的诊断思路呕吐：胃肠道疾病常伴有呕吐呕吐：胃肠道疾病常伴有呕吐对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐及吐后疼痛对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐及吐后疼痛是否减轻都应注意是否减轻都应注意呕吐出的内容物酸苦食物粪质蛔虫等，判断梗呕吐出的内容物酸苦食物粪质蛔虫等，判断梗阻的部位和原因阻的部位和原因急性腹痛的诊断思路腹痛与排便排尿的相关性腹痛与排便排尿的相关性骤然发作的腹痛伴有腹泻和脓血骤然发作的腹痛伴有
7、腹泻和脓血, ,提示肠道提示肠道 感染感染腹痛无排便和排气则可能是肠梗阻腹痛无排便和排气则可能是肠梗阻腹痛伴有尿急尿频尿痛、血尿尿石是泌尿系的腹痛伴有尿急尿频尿痛、血尿尿石是泌尿系的感染或结石感染或结石急性腹痛的诊断思路诱因：急腹症和诱发因素相关诱因：急腹症和诱发因素相关饮酒和食油腻食物饮酒和食油腻食物 诱发急性胰腺炎诱发急性胰腺炎或胆道疾病或胆道疾病暴饮暴食暴饮暴食 发生急性胃扩张或溃疡穿孔发生急性胃扩张或溃疡穿孔饮食不洁食物饮食不洁食物 急性胃肠炎急性胃肠炎月经：对育龄期要问月经史月经：对育龄期要问月经史治疗：作为诊断和处理的参考治疗：作为诊断和处理的参考急性腹痛的诊断思路观察患者的神智、
8、病容、体温、呼吸、脉搏、观察患者的神智、病容、体温、呼吸、脉搏、血压、皮肤的温度及颜色，有无贫血、黄疸、血压、皮肤的温度及颜色，有无贫血、黄疸、 心肺状况心肺状况出现休克时应即行治疗，如输液、输血、解痉出现休克时应即行治疗，如输液、输血、解痉、镇静、给氧、镇静、给氧危重病人，检查的顺序不能过于繁琐，进行必危重病人，检查的顺序不能过于繁琐，进行必要问诊和体检后行抢救生命的处理要问诊和体检后行抢救生命的处理急性腹痛的诊断思路l l注意注意患者卧位时及活动的姿势患者卧位时及活动的姿势绞痛或有内出血时病人常有不安状态绞痛或有内出血时病人常有不安状态严重腹膜刺激征时病人曲腿侧卧严重腹膜刺激征时病人曲腿侧
9、卧或仰卧恐怕翻身移动或仰卧恐怕翻身移动急性腹痛的诊断思路注意固定部位有持续性的深部压痛伴有肌紧张注意固定部位有持续性的深部压痛伴有肌紧张常提示为下面有炎症常提示为下面有炎症表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张表浅的压痛或感觉过敏、轻度肌紧张 压痛不明压痛不明显显 疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵 涉痛涉痛全腹都有明显的压痛、反跳痛和肌强直，为中全腹都有明显的压痛、反跳痛和肌强直，为中空脏器穿孔引起的腹膜炎的表现空脏器穿孔引起的腹膜炎的表现急性腹痛的诊断思路诱导反跳痛的诱导反跳痛的3 3种方法种方法在病变部位的腹膜上轻轻叩诊在病变部位的腹膜上轻轻叩诊让患者咳嗽
10、可引起反跳痛让患者咳嗽可引起反跳痛当病人仰卧位两腿伸直敲击足跟，可引起病变当病人仰卧位两腿伸直敲击足跟，可引起病变部位的疼痛部位的疼痛急性腹痛的诊断思路腹部肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧腹部肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧 张，境界不甚清楚张，境界不甚清楚肝浊音界消失，胃肠穿孔肝浊音界消失，胃肠穿孔肺气肿或结肠胀气时肝浊音界扣不出肺气肿或结肠胀气时肝浊音界扣不出胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失辅助以腹部辅助以腹部X X线检查线检查少量积液时移动性浊音不容易发现，辅助以腹少量积液时移动性浊音不容易发现，辅助以腹 部部B B线检查线检查急性腹痛的诊断思
11、路听诊：高亢的肠鸣音结合腹部胀气或听诊：高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠梗阻存在发现肠袢提示可能有肠梗阻存在注意：肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音注意：肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音 l l减弱或消失减弱或消失慢性腹痛的诊断思路l l按临床特点分为：持续性、间歇性、难治性按临床特点分为：持续性、间歇性、难治性l l慢性持续性腹痛：时轻时重，特点为持续存在慢性持续性腹痛：时轻时重，特点为持续存在 ，时间可超过数月，由器质性疾病所引起，时间可超过数月，由器质性疾病所引起l l腹痛持续且伴有进行性消瘦考虑腹腔内恶性肿腹痛持续且伴有进行性消瘦考虑腹腔内恶性肿 瘤侵及腹腔神经丛瘤侵及腹腔神经
12、丛慢性腹痛的诊断思路l l腹痛持续伴有发热考虑腹腔内脓肿或与免疫异腹痛持续伴有发热考虑腹腔内脓肿或与免疫异 常相关的疾病常相关的疾病l l腹痛持续伴有慢性腹泻、消化不良、粪便脂肪腹痛持续伴有慢性腹泻、消化不良、粪便脂肪 含量增多，有酗酒或糖尿病史考虑慢性胰腺炎含量增多，有酗酒或糖尿病史考虑慢性胰腺炎l l慢性持续性腹痛，伴有肝肿大，边缘钝有触痛慢性持续性腹痛，伴有肝肿大，边缘钝有触痛 ，或脾肿大，提示慢性肝病，或脾肿大，提示慢性肝病慢性腹痛的诊断思路l l慢性间歇性腹痛：此类腹痛的发作时间可长慢性间歇性腹痛：此类腹痛的发作时间可长 可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但可短，从数分钟、数小时以
13、至数日不等，但 有完全正常不痛的发作间期有完全正常不痛的发作间期 l l消化性溃疡多反复发作、具有周期和节律的消化性溃疡多反复发作、具有周期和节律的上腹疼痛，可伴有反酸烧心上腹疼痛，可伴有反酸烧心l l活动期胃镜检查活动期胃镜检查慢性腹痛的诊断思路l l胆囊或胆管结石胆囊或胆管结石 阵发性的右上腹或中上腹阵发性的右上腹或中上腹 的绞痛或胀，伴黄疸或发热是胆系疾病的绞痛或胀，伴黄疸或发热是胆系疾病B B超超等检查能得到检查等检查能得到检查l l伴有排便规律改变，查不出器质性病变，是伴有排便规律改变，查不出器质性病变，是 肠易激综合征肠易激综合征慢性腹痛的诊断思路l l慢性难治性腹痛：慢性非特异性
14、腹痛或慢性慢性难治性腹痛：慢性非特异性腹痛或慢性 功能性腹痛功能性腹痛经常性腹痛，病程超过经常性腹痛，病程超过6 6个月，多方、全个月，多方、全 面的临床检查，未找到器质性病因，未发现面的临床检查，未找到器质性病因，未发现 病理生理异常病理生理异常腹痛病人以女性为多，伴随忧郁、焦虑、腹痛病人以女性为多，伴随忧郁、焦虑、 失眠或癔症。精神、心理因素在这类腹痛的失眠或癔症。精神、心理因素在这类腹痛的 发病中起重要作用发病中起重要作用对腹痛易感，请精神科医生会诊对腹痛易感，请精神科医生会诊慢性腹痛的诊断处理原则l l处理原则：处理原则：找病因，进行个体化的处理找病因，进行个体化的处理对症处理：原因不
15、明的功能性腹痛，只能对对症处理：原因不明的功能性腹痛，只能对 症处理症处理肠易激综合征引起的腹痛，合理选用抗腹泻肠易激综合征引起的腹痛，合理选用抗腹泻 、解痉孪或促动力药物、解痉孪或促动力药物镇痛药：慢性腹痛，由于用药时间较长，一镇痛药：慢性腹痛，由于用药时间较长，一 般不宜使用易成瘾的镇痛剂般不宜使用易成瘾的镇痛剂慢性腹痛的诊断思路l l腹痛误诊腹痛误诊l l腹痛出现在不典型的部位：腹痛出现在不典型的部位：l l右下腹的转移性疼痛和麦氏点的压痛提示急性右下腹的转移性疼痛和麦氏点的压痛提示急性 阑尾炎的存在阑尾炎的存在l l但盲肠后位阑尾炎麦氏点可无明显压痛，肛检但盲肠后位阑尾炎麦氏点可无明显压痛，肛检 可显示右侧方向的深部压痛可显示右侧方向的深部压痛慢性腹痛的诊断思路l l消化性溃疡穿孔的疼痛可极不典型消化性溃疡穿孔的疼痛可极不典型l l穿孔箬破向小网膜囊内，腹腔游离气体可不明穿孔箬破向小网膜囊内，腹腔游离气体可不明 显显肠梗阻起病缓渐，症状时轻时重，难以捉摸肠梗阻起病缓渐，症状时轻时重，难以捉摸肠系膜栓塞则更难诊断肠系膜栓塞则更难诊断慢性腹痛的诊断思路l l腹腔外病变引起的腹痛腹腔外病变引起的腹痛上腹痛放射至左臂，在中老年要想到冠状上腹痛放射至左臂，在中老年要想到冠状 动脉缺血动脉缺血上腹痛与呼吸有关，要
