护理学基础 护理程序幻灯片

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1、整体护理 1、概念：“全体的，以人的 功能为整体的护理。” 2、思想内涵： （1）强调人的整体性：护理人员视服务对象为一 个功能整体，在进行护理服务时，提供包含对护 理对象生理、心理、社会、文化等方面的全面帮 助和照顾。 （2）强调护理的整体性 ： a护理 应对人的整个生命过程提供照顾。 b护理应关注健康疾病全过程，并提供 服务。 c护理 应对整个人群提供服务。 （3）强调护理专业的整体性 ：护理程序 1、概述。 2、护理评估。 3、护理诊断。 4、护理计划。 5、护理实施。 6、护理评价。概述 1、概念：护理程序是一种系统的、科学的为护理 对象确认问题和解决问题的工作方法。 2、特点： （1

2、）以病人为中心。 （2）有特定的目标。 （3）具有顺序性。 （4）具有连续性。 （5）具有互动性。 （6）具有理论依据。理论基础 1、系统论。 2、需要论。 3、压力和适应理论。系统论在护理中的应用 1、是护理学基本的理论依据：是护理程序的理论 框架。护理程序是建立在开放系统之上通过不断 地输入、转换、输出、反馈、评价，最终使服务 对象恢复健康或提高健康水平。 2、用系统的观点看人：人是一个系统，是一个自 然的、开放的、整体系统。 3、用系统的观点看护理： （1）护理系统是一个具有复杂结构的系统。（2 ）护理系统是一个开放系统（3）护理系统是一个 动态的系统。（4）护理系统是一个具有决策和反

3、馈功能的系统。需要层次论在护理中 的应用 1、帮助护士识别病人未满足的需要：即确 定护理问题。 2、使护士 按基本需要的层次，判断问题的 轻重缓急，以确定解决问题的先后顺序。 3、使护士更好地理解病人的言行，并预测 尚未表达的需要或可能出现的问题，以达 到预防的目的。 4、帮助护士对患者的需要进行科学指导。 压力和适应理论在护理中的应用 1、压力源方面：护士应评估病人的压力源 有哪些。 2、压力反应方面：了解病人出现了哪些压 力反应。 3、应对方面： （1）了解他使用的应对方式。 （2）指导使用恰当的应对方式：发展史 55年：程序 60年：评估，计划，评价。 67年：评估，计划，实施，评价。

4、73年：评估，诊断，计划，实施，评价。 基本过程 1、评估：是有组织地系统地收集资料的过程。 2、诊断：对收集的资料进行分析，并用护理诊断 描述这些问题。 3、计划：针对诊断而制定的护理措施。 4、实施：是护士、护理对象及家属按照护理计划 共同参与实践的具体护理活动。 5、评价：是根据护理对象对措施的反应，护理效 果来评价预期目标的完成情况。并根据护理对象 目前的健康状态，对其健康问题重新估计，从而 进入下一个护理程序的循环。护理评估 1、概念。 2、内容和方法。 3、资料的分类。 4、收集资料的途径。 5、步骤。 6、护理病历的书写。概念 是有组织、有系统地收集资料并对资料的 价值进行判断的

5、过程。护理评估的步骤 1、 收集资料。 2、分析组织资料。 （1）将收集到的资料与统计学标准做比较 （2）将收集到的资料进行分类。 （3）检验资料的全面性和准确性。 3、核实资料： 4、记录资料：收集资料 1、目的： 2、内容：基本资料，就医原因，目前健康 状况，既往健康状况，心理社会方面。 3、来源：（1）直接来源：护理对象本人 。 （2）间接来源：护理对象家属及对其有重 要影响的人。病历及各种检查报告。其他 医务人员。文献资料。 4、资料种类： （1）主观资料：是病人对自己健康问题的 体验和认识。 （2）客观资料：通过他人观察或检查到的 资料。 5、方法；（1）观察；指运用感官获得有 关信

6、息，并对信息的价值进行判断的过程 。（2）交谈。（3）护理体格检查。从头 到脚左右对比，以器官的重要性决定先后 顺序。（4）查阅资料。 资料的分类 1、按马斯洛的需要层次分类：生理需要 安全需要爱及归属需要自尊需 要自我实现的需要。 2、按人类反应型态分类：9类。 3、按戈登的功能性健康型态分类：11类。护理诊断 1、概念 。 2、组成。 3、陈述方法。 4、陈述注意事项。 5、书写注意事项。 6、分类方法。 7、合作性问题。 8、与医疗诊断的区别。概念 是针对个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题以及生命过程问题的反应，所下的临床判断 ，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些预期

7、结果是由护士负责的 。 健康问题：可以是疾病、症状，也可以是导致疾 病的各种环境因素，如污染的空气、水、食物、 噪音等。 对健康问题的反应：即有生理方面的，心理方面 的，也有行为方面的。 是针对护理对象对现存的或潜在的健康问题的反 应，所下的临床判断。护理诊断的组成 1、名称：是对护理对象对健康问题反应的 概括性描述。 2、定义：是对名称的一种清晰、正确的表 达，并以此与其他护理诊断相鉴别。 3、依据：是做出诊断时的判断标准。（症 状、体征） 4、相关因素：指影响个体健康的直接因素 。（促进护理诊断成立的原因）相关因素可以来自以下几个方面 1、身体方面：与 身体（疾病）有关的因 素。如“体温过

8、高”的相关因素可能是肺部感 染。 2、心理方面：与病人的心理状况有关的因 素。如“活动无耐力”的相关因素可能是病人 处于抑郁状态而导致。 3、与治疗有关：由于治疗措施引起的因素 。如“自我形象紊乱”的相关因素，与一侧乳 房切除有关。 4、情景方面：指环境、情景等方面的因素 。如“营养失调，高于机体需要量”的相关因 素是与晚餐进食过多有关。（涉及环境、 有关人员、生活经历、生活习惯、角色等 方面的因素） 5、成长发育方面：与成长发育过程有关的 因素。如“便秘”与老年人活动少有关。 1、名称：焦虑。 2、定义：指个体因非特异的、不明确的因 素引起的一种模糊不适感觉的状态。 3、依据：失眠，疲劳，虚

9、弱，肌肉紧张， 声音颤抖，控制力差，易激动，哭泣，抱 怨，缺乏耐性、自动性，思维混乱，健忘 。 4、相关因素：基本需要得不到满足，创伤 性检查对身体的威胁，自尊受到威胁。护理诊断的陈述方式 1、现存的护理诊断：指护理对象已经存在的对健 康问题的反应。用三部成述方式，既PSE或PES 公式。 P：名称 S：症状体征 E ：相关因素 如焦虑 烦躁不安 失眠 与创伤性检查 对身体威胁有关。 2、潜在的护理诊断：指有危险因素存在，若不采 取措施，就会在将来发生问题。用二部称述方式 。 如：有误吸的危险 与气管插管有关 3、健康的护理诊断：是护理对象从特定的 健康水平向更高的健康水平发展的护理诊 断，用

10、一部称述方式。 如母乳喂养有效陈述护理诊断的注意事项 1、P应使用NANDA认可的护理诊断名称 。 2、相关因素的陈述，统一格式：“与有 关”。 3、明确相关因素。 4、 “知识缺乏”：缺乏方面的知识。 5、相关因素无法确定时：“与未知因素有关 ”护理诊断的分类 1、人类反应型态分类法：是NANDA提出 的护理诊断分类法，共包括9个反应型态。 2、格登功能性健康型态分类法：共有11个 功能型态。 3、字母顺序排列法： 4、按需要层次分类：人类反应型态分类法 1、交换： （43+7）包括物质的交换，机体的代 谢，正常的生理功能、结构功能的维持。 2、沟通： （1）指思想、情感、信息的传递。 3、

11、关系： （14）指建立联系。即人际关系，家 庭关系。 4、价值： （2+1）与人的价值观有关的问题 5、选择： （16）面对应激原做出选择决定方面 的问题。 6、移动： （24+9）包括躯体活动，自理 情况 7、感知： （90）包括个体的感觉，对自我 的看法。 8、认知： （6+1）对信息的理解。 9、感觉/情感： （12+4）包括意识、知觉 、理解力。格登功能性健康型态分类法 (人体功能性健康评估) 1、健康感知-健康管理型态：描述个体的健 康感知以及如何管理自己的健康问题。 评估内容：健康习惯，自我照顾能力，健 康危险因素，自我检查的技巧。 相关护理诊断（13） 生长发育异常，成人缺乏生命

12、活动，有生 长 异常的危险，有 发育异常的危险，健康 维护能力改变，寻求健康行为，有中毒的 危险，有窒息的危险。 2、营养-代谢 管理型态：描述有关机体代 谢需求相关的食物与液体的摄取与利用， 以及组织的营养供应状况 。 评估内容：个体营养的合理性，营养的危 险因素，异常营养状态和营养异常对机体 的影响. 相关护理诊断：（19）液体过多，液体不 足，营养失调，母乳喂养有效，母乳喂养 中断，母乳喂养无效。 3、排泄 型态：描述排尿和排便功能的情况 。 相关护理诊断（12） 评估模版： 排便： 正常 便秘 腹泻 失禁（有 无） 造瘘：有 无 自理：能 否 应用泻药：有 无 排尿：正常 增多 减少

13、颜色 排尿异常：有 无 4、活动-运动 型态：描述个体运动、活动 量、休闲及娱乐的情况。 相关护理诊断（25） 活动无耐力，持家能力障碍。 5、认知-感觉 型态：描述神经系统功能的 情况。 评估内容：个体的感觉器官、神经、思维 、精神等方面。 相关护理诊断（11） 6、睡眠-休息 型态：描述睡眠、休息及松驰的情 况。（1） 7、自我认识-自我概念型态：描述个体对自己的 个性特征、社会角色和身体特征的认识。（9） 8、角色-关系型态：描述个体的需要，与同事、 家人和社会的互动情形 。（15） 9、性-生殖型态：描述性特征在行为方面的表现 。（5） 10、应对-应激耐受型态：个体或家庭对压力和生

14、活事件的适应或不适应。 （8） 11、价值-信念型态：描述价值观、信仰的型态。 （1）护理诊断修饰词释义 1、现存的：此时此刻存在的。 2、潜在的：可能；不确切；将会产生的。 3、危险的：同上。 4、有改变的：与正常基线有所不同。 5、下降的：大小、数量或程度的减少。 6、增加的：大小、数量或程度的增大。 7、受损的：使恶化、变弱、受损伤或变坏 。 8、空虚的：全部或部分空虚，耗尽的。 9、缺陷的：量、质或程度的不合格，有缺点，不 完整。 10、过多的：量或总数大于所需要的、所期望的 或有用的。 11、功能障碍的：异常的，功能不完整的。 12、紊乱的：波动的、中断的、受干扰的。 13、无效或低

15、效的：不能产生预期效果的。 14、急性的：严重的但属于短期的。 15、慢性的：持续长时间的、反复的、恒定的。 16、间歇的：间断性的、循环的。合作性问题 是指需要护士进行监测的一些并发症，是 要护士运用医嘱和护理措施共同处理的问 题。 固定的陈述方式： PC（潜在并发症）：电解质紊乱护理诊断与合作性问题的区别 1、决定治疗者：护理人员医护。 2、陈述方式：PESPC：XXX 3、预期目标：需确定预期目标。不强调预 期目标。 4、护理措施原则：减轻、消除、预防、排 除病痛。监测并发症的发生变化。健康问题护士能否独立制定措施以达到下一个目的能否护理诊断是否需要医疗和护理的措 施才能达到病人的目的护理干预是否合作性问题不需护理干预护理诊断与医疗诊断的区别 1、使用人员：医疗诊断-医生。 护理诊