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1、缺血性中风的早期处理指南循证医学证据水平级 资料来自低假阳性和假阴性错误的随机试验 级 资料来自高假阳性或假阴性错误的随机试验 级 资料来自非随机的并行队列研究级 资料来自非随机的使用历史对照的队列研究级 资料来自不确切的系列病例 推荐程度A级 级证据支持的B级 级证据支持的C级 、 或级证据支持的即刻的诊断与评估l确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不 是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出 血引起；l评估是否需要紧急溶栓治疗；l进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的 内科或神经科方面的卒中并发症；l对病史和其他一些资料进行分析以推断本次 卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理 。病史和体检
2、l突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；l大部分患者意识是清醒的（大面积半球 梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能 影响意识）；l25%左右患者会出现头痛；l脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕 吐。中风诊断的正确率l敏感性：86.1% 特异性：99.1%l容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫 痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或 代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬 膜下血肿等；l上述容易误诊的情况更多表现为全脑受 损而不是局灶神经科症状。与脑出血的鉴别l非常重要！l有下列情况之一脑出血的可能增加一倍 ：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的 头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩 压220mmHg或非糖尿病患者血
3、糖 170mg/dL；l光有临床表现还不够，影象学检查非常 重要。起病时间判定l对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病 时间；l起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准， 所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症 状开始休息时；l如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时 间应从症状首发开始算；l如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。溶栓时要关注的其他问题l近期的其他疾病情况：外伤、出血、手术、心梗或有卒中史等等；l有无使用特殊药物，特别是口服抗凝药和抗血小板药物；l如果患者有意识混乱、失语等情况需要从家人、朋友了解病史，尤其是起
4、病时间。关注生命体征l要特别关注患者的生命体征，是否存在呼吸问题、心率失常、高血压、发热等；l反过来生命体征也可以提示卒中的病因或预 后：心率失常心源性栓塞；显著升高的血压高血压脑病或原发性颅内出血可能性增加；发热感染引起的卒中或并发症。中风严重性和预后l基于神经科体检得出的中风严重性与预后有 很大关系；l在中风后1年最初的NIH评分20 分的患者该比例只有4-16%；lNIH评分也能提示溶栓患者出血的风险：NIH 评分20分的患者颅内出血的机会是17%，而 NIH评分1/3大脑 中动脉分布区），溶栓治疗后症状性颅内出血的危 险增加。但如果发病时间明确在3小时以内，还是推 荐进行溶栓治疗。头颅
5、MRIl常规MRI（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现 病灶的不到50%；lDWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-100% ，特异性95-100%），PWI可以对脑的血流动力学状态进行测量；l缺血半暗区DWI和PWI mismatch？超出溶栓时间窗的患者是 否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺血区也是可逆的；l局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长、费用高 、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。其它脑灌注技术lPET能够对区域的脑血流量（CBF）和氧消耗进行定量，确定缺血半暗带， 但不够实用；lXeCT和Perfusion CT较快速定量C
6、BF，分辨率不够，有待进一步研究；lSPECT半定量CBF，分辨率不够。其它检查lECG心律失常、心肌梗塞l血液检查血糖、电解质、全血计数（包括血小板 ）、PT、APTT、INR、肝肾功能等等；l胸片如没有临床表现，在中风急性期可不作为常 规；l脑脊液如怀疑出血而CT阴性可以进行；lEEG如果癫痫被怀疑是引起神经系统体征的原因 或者是脑卒中的并发症可以进行（癫痫发作是溶栓 的相对禁忌）；l血管成像TCD、MRA、CTA、DSA如有需要可以 选择。一般支持和急性并发症的处理呼 吸l保持气道通畅、吸氧或辅助通气（需要气管 插管的患者预后不佳，约50%的患者在30天 内死亡)，保持血氧饱和度在95%
7、以上，对于意识状态受影响的患者尤其重要；对于没有 缺氧表现的患者吸氧并非必需；l高压氧对于气体栓塞的患者有益处，目前尚 缺乏证据表明其对急性缺血性中风均适用。发 热l急性缺血性中风后体温升高提示预后不良，可能是因为代谢需要增加、神经递质、氧自由基释放增加；l中风后发热要确定原因并给予退热药或物理降温，对改善预后有利；l低温在动物实验中已经证明有神经保护作用，临床上也在逐步验证。心律失常l右半球的梗塞更容易出现心律失常，可能是由于交感和副交感神经系统的功能紊乱引起；急性或亚急性心梗可能与儿茶酚胺的释放有关；l心电图上可以出现ST段压低、QT间期延长、T波倒置、显著的U波等；l最常见的心律失常是房
8、颤，危及生命的心律失常少见，但可能导致猝死。高血压l尽管高血压在中风后很常见，但如何处理最佳仍未 有统一意见；l可能导致高血压的因素包括：中风的应激、充盈的 膀胱、疼痛、起病前就有高血压、对缺氧的生理反 应、颅内压升高等；l为何降压：减轻脑水肿、减少出血性梗塞的发生、 防止进一步的血管破坏和早期中风复发等；l剧烈的降压可能是有害的，因为可以导致继发性的 缺血区灌注减低从而使梗塞体积扩大。高血压l对于大部分患者而言，不用特别降压治疗其血压也 会下降：保持环境安静、膀胱排空、疼痛控制、休 息良好，降颅内压的治疗也会使血压降低；l除了有其他脏器功能障碍需要快速降压或使溶栓治 疗需要，目前尚无证据表明
9、急性缺血性中风降压治 疗对改善病情有益；l大部分情况下不需要降压处理，以下情况除外：高 血压脑病 、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿、 急性心梗。血压处理建议l如果需要使用药物降压，降压过程仍需谨慎；l静脉使用的降压药物，如拉贝洛尔，容易调整用量，扩血管的作用小，比较适合使用；必要使也可选用硝普钠；l可以选用口服降压药，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服钙离子拮抗剂，如nifedipine，应该避免以免降压过于迅速。l对于准备进行溶栓治疗的患者更应关注血压，因为血压控制不佳会使得脑实质出血的危险增加；患者的收缩压185 mm Hg 或者舒张压110 mm Hg 不能接受溶栓治疗。血压处理建议不符
10、合溶栓标准的患者：l收缩压220mmHg或舒张压在120-140mmHg：予拉贝洛尔1020 mg 静推over 12 min ，每10分钟可以重复一次，最大剂量 300 mg；尼卡地平 5 mg/hr 静滴，根据需要每5分钟可以增加2.5 mg/hr，最大剂量15 mg/hr；降压目标使降低血压的10%到15% ；l舒张压140mmHg：硝普钠0.5 g/kg/min 静滴，持续血压监测 ，降压目标同上。血压处理建议符合溶栓标准的患者：l溶栓前：收缩压185mm Hg或舒张压110 mm Hg，予拉贝洛尔1020 mg 静推over 12 min，可以重复一次，如血压仍未达标准则不进行溶栓治
11、疗；l溶栓中和溶栓后：监测血压：在2 小时内每15分钟测量一次血压，随 后的6小时每30 分钟测量一次血压，再后面的16小时每小时测量一次血压；l如舒张压140mmHg，予硝普钠0.5 g/kg/min 静滴并根据血压调整滴 速；收缩压220mmHg或舒张压在120-140mmHg：处理先使用拉贝洛 尔，如果拉贝洛尔控制不佳，考虑使用硝普钠；收缩压在180230mmHg、舒张压在105120 mmHg，处理使用拉贝洛尔。 血压处理建议l急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；l在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；l扩容治疗在下面讨论。血 糖l低血糖可以引起类似中风的局灶神经系统体征，严重的低血糖本身也会损伤脑组织，所以血糖的检查也很重要；l糖尿病是缺血性血管病变的重要危险因素，中风患者合并糖尿病其病情较无糖尿病的可能更重，预后差，可能的机制包括无氧酵解后组织酸中毒、血脑屏障通透性增加等；炎性机制l目前对于高血糖不利于中风的临床依据尚不够充足；l推荐的血糖控制标准为300 mg/dL (16.63 mmol/L) ，应避免使用含糖的液体。
