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1、小儿呼吸系统症状学自贡市第一人民医院儿科 王红宇一 发热 二 咳嗽 三 喘息 四 呼吸困难一 发热一般概念定义 发热是指致热原直接作用于体温调节中 枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的 产热过多、散热减少，导致体温升高超过 正常范围的情形。当小儿肛温37.8 ，或舌下温度 37.5 ，腋下温度37.4 即为发热 。目前以腋温为标准，但肛温准确性好。 发热是儿科临床最常见的症 状之一。正常小儿体温可波动 于一定范围。影响体温的因素：高温环境， 过分保暖，新生儿，早产儿哭 吵，喂奶，运动等。不超过正 常1。发热分类时间短期发热: 发热时间持续2周以 内长期发热: 发热时间持续2周以 上热型: 稽留
2、热、弛张热、间歇 热、 双峰热、不规则热、波浪热 、双相热等。 体温状况：低热：37338；中等度热：38139；高热：39141；超高热：41以上；体温不升：低于35 。病因感染性疾病 最常见病因。局部，全身 。病毒：呼吸道感染，肠炎，传单，病脑， 乙脑，肝炎，艾滋病等。细菌：呼吸道感染，肠炎，尿路感染，中 耳炎，败血症，心内膜炎，化脑，皮肤局部化 脓等。真菌：新隐球菌脑膜炎，肺炎，真菌性败 血症，阴道炎等。支原体：支原体肺炎（发热，持续剧烈咳嗽 ，同间质性肺炎及毛细支气管炎样改变。其病程自数日至24周不 等，大多数在812日退热，恢复期需12周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周之久。）
3、结膜炎，成人生殖器 感染。衣原体：肺炎，结膜炎，尿道炎立克次体：斑疹伤寒螺旋体：梅毒，回归热、钩端螺旋 体病、莱姆病。寄生虫 ：疟疾，滴虫，血吸虫，肺 吸虫等。非感染性疾病结缔组织病与变态反应性疾病：风 湿热，幼年类风湿性关节炎，系统性 红斑狼疮，结节性脂腹炎，药物过敏 ，嗜酸性粒细胞增多症，血清病。肿瘤与血液病：恶性肿瘤，白血病 ，霍奇金病，恶网，恶组等。免疫缺陷病：先天性低丙种球蛋白 血症，丙种球蛋白亚型缺乏症，胸腺 发育障碍，慢性肉芽肿性疾病，艾滋 病，脾发育不良等。产热散热平衡失调：癫痫持续状态、 先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢 进等。体温中枢调节失常：暑热症、颅脑损 伤、脑瘤、脑
4、发育不全、蛛网膜下腔出 血等。组织破坏和、或坏死：严重损伤如大 手术后、大面积烧伤、大面积软组织挫 伤等。诊断和鉴别诊断发热是一个症状学诊断。病因诊断是重 点难点。诊断步骤 病史：年龄、起病缓急、病程、有无畏寒或寒 战、大汗、伴随症状如头痛、腹痛、胸痛 、关节痛、咳痰、咯血、便秘、腹泻、尿 频尿痛。传染病接触史、疫水接触史、手 术史。年龄新生儿：急性感染：肺炎、脐炎、脓 疱疮、结膜炎、败血症，捂被等。婴幼儿：急性感染：呼吸道、中耳炎 、消化道、败血症、化脑，肺结核、结 核性脑膜炎，白血病、淋巴瘤。儿童：急性感染、慢性感染、结缔组 织病、传染病等。季节和流行病学史春季：各种传染病：麻疹、风疹，
5、流脑及腮腺炎（冬春季）等。夏秋季：痢疾、伤寒、副伤寒、疟 疾、乙脑等。是否接触动物是否去过疫区既往史风心、先心感染性心内膜炎金葡败慢性肺炎肺脓肿、支 扩败血症迁延性脓肿：肝脓肿 、 纵隔脓肿热型对诊断的意义稽留热：发热持续在39以上，每 日体温波动在1以内。可持续数天或 数周。多见于伤寒、副伤寒、鼠伤感 、金葡菌、大叶性肺炎等。持张热：每日体温波动在2以上 。败血症、局灶性化脓性感染、风湿 热、幼年性内风关、结核病等。间歇热 ：发热39以上，经数小 时下降至正常，经1至数天又再次发热 。多见于间日疟、三日疟等。双峰热：在24小时内有两次波动，形成双峰 。多见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性 疟原虫、
6、大肠杆菌败血症等。 不规则热：体温变动极不规则，高热持续时间 不定，每日体温波动的范围也不定。 此种热型可见于风湿热、脓毒败血症 、结核病、支气管炎、感染性心内膜 炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾免疫缺 陷病反复感染等。波浪热体温数天内逐渐升高达39或以上 ，数日后体温逐渐下降至低热或正常水 平，经一段时间间歇后又逐渐上升，如 此反复多次程波浪式。可见于布氏杆菌 病、霍杰金、周期热。长期低热慢性感染：结核病、慢性扁桃体炎 、鼻窦炎、慢性肾盂肾炎等。发热伴随的症状和体征伴咳嗽、气急、发绀呼吸系统疾病 伴颅压增高、脑膜刺激征、头痛、呕 吐、惊厥、昏迷中枢神经系统感染 、颅内出血、脑瘤 伴畏寒、寒战细菌感
7、染：败血症、 感染性心内膜炎；伴关节肿痛、心脏杂音、心律失常 风湿热、内风湿性关节炎 伴尿急尿痛、尿频泌尿系统感染长期发热伴皮疹类风湿性关节炎全 身型；出血性皮疹败血症、白血病 、感染性心内膜炎、郎格罕组织细胞 增生症；玫瑰疹伤寒，风湿热，系 统性红斑狼疮等。 伴盗汗结核，热退后大汗疟疾， 少汗或无汗暑热症、外胚层发育不 良。 伴淋巴结肿大 局部淋巴结肿大炎症 、淋巴结结核、川崎病等。全身淋巴 结肿大传单、白血病、系统性红斑 狼疮、霍杰金等。伴肝脾肿大肝脾肿大随热程进展败血症、伤寒、 副伤寒、疟疾肝脾肿大合并淋巴结肿大布氏杆菌病 、白血病、郎格罕组织细胞增生症以肝大为主病毒性肝炎、肝脓肿、钩
8、端螺旋体病、血吸虫病等。以脾大为主慢性白血病、溶血性贫血 、恶性淋巴瘤、黑热病等。合并黄疸病毒性肝炎、溶血性贫血、 恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病、疟疾等。长期发热伴多系统损害结缔组 织病：系统性红斑狼疮，结节性 多动脉炎等。体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、热型。意 识状态、黄疸、贫血、皮疹、皮肤黏 膜出血、浅表淋巴结肿大、关节肿痛 、肺部体征、心脏杂音、肝脾肿大等 。 实验室检查：血常规，尿常规，尿培养，大便培 养，血片查疟原虫、回归热螺旋体、 狼疮细胞、伤寒、斑疹伤寒、钩端螺 旋体等血清免疫学，血培养、脑脊液 常规、骨髓常规及培养结核菌素皮试 等。器械检查x片（胸片、腹片）、胃肠钡餐 、B超、
9、浆膜腔积液、深部脓肿诊 断性穿刺等。 诊断性治疗部分可疑病例，如疟疾、结核、 伤寒、结缔组织病、败血症等诊断 困难 治疗病因治疗诊断性治疗 可疑病例：结 核、疟疾、伤寒、结缔组织病、 败血症等二 咳嗽 一般概念 定义 咳嗽是机体通过复杂的反射过程完成 的保护性呼吸反射动作。是机体的防御 反射，有利于清除呼吸道分泌物。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的 分泌物或有害因子。但频繁剧烈的咳嗽 可导致呼吸道出血、喉痛、音哑、呼吸 肌痛，影响患者工作，生活和社会活动 ，造成严重的影响。呼吸病学分会哮喘学组相 关 专家于2005年共同制定了咳嗽 的诊断和治疗指南（草案）。为进一 步完善本指南，加入国内外咳嗽
10、领域研 究最新进展，2008年哮喘学组对其进 行了修订，并于2009年颁布。新增了 亚急性（病程38周）咳嗽的诊断和治 疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义，按性质分为干咳和湿咳。分类按病程分为3类：急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（38周）慢性咳嗽（8周）。按性质分为2类：干咳：咳嗽无痰或痰很少。见于急性咽 炎、喉炎、急支炎初期、胸膜炎、轻症 结核。湿咳：咳嗽伴有痰液。见于肺炎、慢性 咽炎、慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、 空洞性肺结核。 病因呼吸道疾病：感染最常见：上感、支气管炎、肺炎 ；过敏：过敏性咳嗽、哮喘、过敏性鼻 炎；理化因素：气雾、吸入异物、呕吐物 刺激，胃食道返流、气道受压或牵
11、拉。 胸膜疾病：胸膜炎、气胸、支气管胸膜 瘘。心脏疾病：左心衰所致肺淤血、肺水 肿、肺栓塞；心包炎、心包积液、常 因迷走神经心支受刺激、喉返神经受 压咳嗽。 先天性疾病：支气管囊肿、支气管扩 张、血管环、支气管肺发育不良、膈 疝，气管食管瘘。 其他：神经性咳嗽、癌症肺转移、胸 骨后甲状腺肿大、外耳道病、血管紧 张素转换酶抑制剂的不良反应诊断思路病史及特点起病缓急、咳嗽时间及特征：急性轻 咳全身症状轻上感、支气管炎；急性 刺激性呛咳气管异物、气道受压；急 性犬吠样或嘶哑性咳嗽急性喉炎、喉 支气管炎；慢性干咳慢性咽炎、支气 管炎；慢性刺激性干咳早晚明显，运 动、感冒后或呼吸干气味后重咳嗽变 异性哮
12、喘。临床症状及肺部体征：上感、急支炎轻咳，一般情况好，肺 部呼吸音粗，不固定的干湿罗音支气管肺炎咳嗽明显，早期干咳后期 有痰，可发热，肺部可闻固定细湿罗音伴随症状急性咳嗽伴高热支气管肺炎咳嗽伴胸痛胸膜炎、大叶性肺炎反复咳嗽伴大量浓痰肺脓肿、支扩伴哮喘小儿哮喘、毛支炎、喘支炎、 气管异物伴血痰急性左心衰、肺栓塞实验室检查肺部X线透视及摄片 胸部CT、MRI检查 纤支镜 痰液或支气管肺泡灌洗液检 测治疗原则病因治疗 原发病的治疗对症治疗 镇咳、祛痰、湿化、雾 化等其他治疗 如气管镜取异物、肿瘤 摘除等 急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒a 诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流 涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴
13、流感， 咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热 。b普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌 药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30- 60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马 来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可 使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等 。在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗急性支气管炎定义：急性气管-支气管炎是指由于生物 性或非生物性因素引起的气管-支气管 黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的 病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉 尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈
14、自限性，全身症状可在数 天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23 周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理 增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及 湿性或干性啰音。诊断：诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳 者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易 咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如 咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选 择抗菌药物亚急性咳嗽的诊断与治疗在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但 是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白 色黏液痰，可以持续38周时间，甚至 更长时间。X线胸片检查无异常。然而感 冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解 。
15、感冒后咳嗽诊断在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未 提具体标准。而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则 有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感冒后咳嗽治疗：a 抗菌药物治疗无效。b 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用 中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等 。c 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者， 在一般治疗无效的情况下，可短期试用 吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10 20mg泼尼松37d。 常见慢性咳嗽 病因咳嗽变异性哮喘（CVA）：定义 CVA是一种特殊类型的哮喘 ，咳嗽
16、是其唯一或主要临床表现，无 明显喘息、气促等症状或体征，但有 气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干 咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为 其重要特征。感冒 冷空气、灰尘、 油烟等容易诱发或加重咳嗽 咳嗽变异性哮喘（CVA）的治 疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗 相同。大多数患者吸入小剂量糖皮 质激素加b2激动剂（支气管扩张 剂）即可，很少需要口服糖皮质激 素治疗。治疗时间不少于68周 。上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）定义鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由 于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部， 甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要 表现的综合征。 由于目前无法明确上呼吸 道相关的咳嗽是否
